Crohnova nemoc

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
(Přesměrováno z Crohnova choroba)
Skočit na: Navigace, Hledání
Crohnova nemoc
Endoskopický snímek vývoje Crohnovy nemoci v oblasti tlustého střeva
Endoskopický snímek vývoje Crohnovy nemoci v oblasti tlustého střeva
Klasifikace
MKN-10 K50.
Statistické údaje – obě pohlaví[1]
Incidence 4-9/100 000 za rok
Maximum výskytu 15-30
Klinický obraz
Průběh chronický
Postižený systém jícen, žaludek, tenké střevo, tlusté střevo

Crohnova nemoc (též Crohnova choroba nebo regionální enteritida) je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva. Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy. Onemocnění se vyskytuje častěji v průmyslově vyspělých zemích severní polokoule, v ČR se objevuje v počtu 4–9 nových nemocných na 100 000 obyvatel za rok.[1][2]

Hlavní symptomy jsou bolesti v podbřišku, hubnutí, únava, zvýšená teplota a průjmy, většinou bez krve. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí ústrojí, např. kožní vyrážka, kloubní záněty, oční záněty či výskyt aft v dutině ústní.[2]

Přestože příčina Crohnovy nemoci není známa, všeobecně se usuzuje, že se jedná o nemoc autoimunního charakteru. Sklon k onemocnění je ovlivněn geneticky, nemoc mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního prostředí. Crohnova nemoc patří do skupiny zánětlivých onemocnění vnitřností označovaných IBD (anglicky Inflammatory Bowel Disease). Crohnova nemoc může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako např. ulcerózní kolitidy (colitis ulcerosa).

Zánětlivá onemocnění střev popsal Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), později polský lékař Antoni Leśniowski v roce 1904 a skotský lékař T. Kennedy Dalziel roku 1913. Nemoc byla pojmenována podle Burrilla Bernarda Crohna, amerického gastroenterologa. Spolu s Ginzbergem a Oppenheimerem ji popsal v roce 1932 u série čtrnácti pacientů v oblasti napojení tenkého střeva k slepému.

Klinické projevy[editovat | editovat zdroj]

Podíl distribuce Crohnovy nemoci

Řada pacientů s Crohnovou nemocí má její příznaky řadu let před stanovením diagnózy. Ve srovnání s ulcerózní kolitidou (colitis ulcerosa) jsou počáteční symptomy této nemoci méně zřetelné.

Vyskytují se tři různé formy této nemoci:

  • stenozující – důsledkem zánětu je zesílení stěny a zúžení průsvitu střeva, z toho vyplývající omezení průchodnosti střev či jejich úplná neprůchodnost
  • fistulující – zánět proniká celou tloušťkou stěny, dochází ke slepení střeva s okolími orgány a vzniku fistulí (píštělí), tedy patologických propojení mezi orgány (mezi střevními kličkami navzájem či střeva s okolními orgány jako močový měchýř, pochva) či vyústění na povrch těla
  • zánět omezený na stěnu bez vzniku zúžení či píštělí

Důležitou specifikací Crohnovy nemoci je u pacienta lokalizace v rámci trávicího ústrojí:

  • Ileitida: Crohnova nemoc obvykle napadá ileum, většinou konečnou část tenkého střeva před jeho vyústěním do tlustého (terminální ileitida). Ve 30 % případů je postižena pouze tato oblast.
  • Kolitida: V případě postižení tlustého střeva je velice komplikované odlišit Crohnovu nemoc od ulcerozní kolitidy. Ve 20 % případů je postižena pouze tato oblast tlustého střeva.
  • Ileokolitická forma: Je postiženo tenké i tlusté střevo. Tato forma se objevuje až v 50 % případů.
  • Perianální: Postižena je oblast konečníku a řitního otvoru, spojena s tvorbou píštělí či abscesů
  • Ostatní: Může být postižena jakákoli jiná oblast trávicího traktu (žaludek, dvanáctník, horní části tenkého střeva

Projevy v trávicí soustavě[editovat | editovat zdroj]

Bolesti v oblasti břišní dutiny[editovat | editovat zdroj]

Běžným příznakem jsou křečovité bolesti v oblasti břišní dutiny, neboť zánět způsobený Crohnovou nemocí může v zanícených místech vyvolat stenózu (místní zúžení průsvitu střeva). V těchto místech se může později vyvinout fibróza, vazivové ztluštění střevní stěny. Bolest se může projevit kdekoli v oblasti břicha. Protože je bolest spojena se stenózou, může se zmenšit až ustoupit vyprázdněním střev. V případě, že se k bolesti přidává nevolnost a zvracení, může to ukazovat na vznik neprůchodnosti střev.

Průjmy[editovat | editovat zdroj]

Povaha průjmových projevů závisí v případě tohoto onemocnění na postižené oblasti tenkého či tlustého střeva. Postižení tenkého střeva nemusí být průjmem doprovázeno vůbec nebo naopak být i příčinou silných, řídkých průjmů. Oproti tomu vývoj nemoci ve střevě tlustém způsobuje četnější průjmy menšího objemu. Konzistence průjmu může být různá. U těžších případů dochází k potřebě vyprazdňování i dvacetkrát za den. Perianální stupeň Crohnovy nemoci může být doprovázen neschopností kontroly stolice (fekální inkontinencí).

Krev ve stolici[editovat | editovat zdroj]

Výrazné stopy krve v exkrementu jsou méně časté než u ulcerozní kolitidy. Postižení ilea většinou nebývá doprovázeno výraznějším krvácením, naproti tomu v případě většího rozsahu nemoci v oblasti tlustého střeva může být krvácení značné.

Perianální projevy[editovat | editovat zdroj]

Svědění, či bolest v oblasti konečníku může být náznakem vzniku zánětů, lokálních srůstů, píštělí či abscesů.

Postižení žaludku[editovat | editovat zdroj]

Při postižení žaludku se objevuje bolest při polykání (odynofagie), bolest břicha a zvracení.

Zánětlivé onemocnění žlučovodu[editovat | editovat zdroj]

Primární sklerozující cholangoitida je vzácná, vyskytuje se méně často, než ve spojení s colitis ulcerosa.

Jiné příznaky[editovat | editovat zdroj]

Crohnova nemoc se může projevovat také tvorbou aft v ústí dutině a nadýmáním.

Projevy na celkovém stavu[editovat | editovat zdroj]

Teplota[editovat | editovat zdroj]

Většinou je nižší, do 38.5 °C. Pokud dojde ke komplikaci, jakou je např. absces, může být i vyšší.

Ztráta hmotnosti[editovat | editovat zdroj]

Příčinou je většinou snížení příjmu potravy, protože pacient se střevními komplikacemi se cítí lépe, pokud není nasycen. V případě rozšíření nemoci v oblasti tenkého střeva může být pacient postižen také poruchou vstřebávání živin, malabsorpcí.

Poruchy růstu[editovat | editovat zdroj]

Protože se nemoc může prokázat v období puberty, které je charakteristické rychlým růstem jedince, pozorujeme až u 30 % dětí s touto nemocí růstové poruchy.

Projevy mimo trávicí soustavu[editovat | editovat zdroj]

Postižení očí[editovat | editovat zdroj]

Postižení pohybového aparátu[editovat | editovat zdroj]

  • artritida – obvykle postižení jednoho až dvou větších kloubů nebo většího počtu malých kloubů
  • Bechtěrevova nemoc
  • artritida spodní části páteře v oblasti kříže (tzv. sakroiliakálního spojení).
  • osteoporóza v důsledku nedostatku vápníku, vitamínu D či celkově nedostatečné výživě
  • deformity konečků prstů a nehtů

Kožní projevy[editovat | editovat zdroj]

  • Erythema nodosum, rudé uzlinky, zpravidla vznikající v přední části podkolenní oblasti. Vznikají v tomto místě vlivem zánětu podkožní tkáně a projevují se v souvislosti s panniculitis.
  • Pyoderma gangrenosum, bolestivé hnisavé kožní projevy.

Hematologické projevy[editovat | editovat zdroj]

Diagnostika[editovat | editovat zdroj]

Diagnóza je obtížná a opírá se o celou řadu pomocných vyšetření:

Biochemické vyšetření[editovat | editovat zdroj]

Krevní obraz je potřeba pro stanovení možné chudokrevnosti, která může být způsobena buďto ztrátou krve, nebo nedostatkem vitamínu B12. Nedostatek vitamínu B12 je sledován zejména při postižení ilea. Právě v ileu je vitamín B12 vstřebáván. K monitorování aktivity zánětu se používá především stanovení CRP a sedimentace.

Kolonoskopie[editovat | editovat zdroj]

Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý vizuální náhled do oblasti tlustého střeva a konečné části ilea. Při tomto vyšetření může být také provedena biopsie.

Vyšetření tenkého střeva[editovat | editovat zdroj]

Protože kolonoskopie ani gastroskopie neumožňují pohled do většiny tenkého střeva a endoskopické vyšetření tenkého střeva je méně dostupné a celkově náročnější, používají se nejčastěji vyšetření s použitím rentgenového záření. Pacientovi se podá suspenze rentgenkontrastní látky (např. síranu barnatého nebo sloučenin jódu) a v průběhu trávení se pořizují rentgenové snímky břišní dutiny nebo snímkování pomocí počítačové tomografie (CT enterografie). Vznikají tak postupné obrazy tenkého střeva, které umožňují identifikaci míst s pravděpodobným zánětlivým onemocněním podle zužování tenkého střeva nebo ztlušťování střevní stěny.

Další zobrazovací metody[editovat | editovat zdroj]

Počítačová tomografie také umožňuje zjištění dalších nitrobřišních komplikací způsobených Crohnovou nemocí, zvláště abscesů, může odhalit i mechanické zaškrcení střeva (ileus) a píštěle.

Magnetická rezonance se používá jako doplňková metoda.

Kapslová endoskopie[editovat | editovat zdroj]

Kapslová endoskopie spočívá v tom, že pacient spolkne malou kapsli s kamerou, která pořizuje záběry v průběhu průchodu celou trávicí soustavou. V případě Crohnovy nemoci se používá v případě podezření postižení tenkého střeva v místech, kde nemůže být nasazena kolonoskopie či gastroskopie.

Irigografie[editovat | editovat zdroj]

Tato metoda se zřídka používá v případě Crohnovy nemoci jako rentgenové vyšetření tlustého střeva po zavedení kontrastní látky konečníkem. Využívá se pro identifikaci anatomických abnormalit v místech s výrazným zúžením průchodnosti tlustého střeva, kde nelze použít metodu kolonoskopie. Rovněž se aplikuje pro zjištění fistulí v oblasti tlustého střeva.

Diferenciální diagnostika[editovat | editovat zdroj]

Nejběžnější nemocí, která vykazuje stejné příznaky jako Crohnova nemoc, je colitis ulcerosa, neboť se v obou případech jedná o zánětlivé onemocnění střev, které mohou způsobovat stejné symptomy v oblasti tlustého střeva. Stanovit, o jakou z těchto nemocí se jedná, je důležité vzhledem k odlišnému způsobu léčby každé z nich. V některých případech ovšem může dojít k tomu, že je od sebe nelze odlišit. V takových situacích je nemoc klasifikována jako neurčitá kolitida (blíže neurčitelné střevní onemocnění).

Následující tabulka shrnuje pozorované rozdíly:

Srovnání různých faktorů sledovaných v případě Crohnovy nemoci a colitis ulcerosa
Crohnova nemoc Colitis ulcerosa
Postižení terminalního ilea běžně zřídka
Postižení tlustého střeva obvykle vždy
Postižení konečníku zřídka obvykle
Postižení řitního otvoru běžně zřídka
Postižení žlučovodů Nižší míra Vyšší míra
Rozsah Nestejnorodý, skvrnitý výskyt zánětu Souvislé plochy zánětu
Endoskopický obraz Lineární a plazivé vředy Souvislé vředy
Hloubka zánětu Může zasahovat hluboko do tkáně Mělký
Vznikání fistulí a srůstů běžně zřídka
Stenóza střev běžně zřídka
Typ imunitní reakce Spojována s Th1 Neurčitě spojována s Th2
Přítomnost granulomu Může být Není běžná
Účinnost operačního zákroku I po odebrání napadené tkáně se nemoc často vrací Obvykle dojde po operaci k uzdravení
Zvýšené riziko pro kuřáky Ano Ne

Epidemiologie[editovat | editovat zdroj]

Incidence Crohnovy nemoci je cca 4–9 případů na 100 000 obyvatel.[1] Prevalence je 27–48 případů na 100 000 obyvatel.[zdroj?] Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách, či etnických skupinách. Jako příklad lze jmenovat vyšší výskyt nemoci u aškenázských židů. Lidé se světlou kůží mají riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.

Různé zdroje uvádějí různou míru výskytu, např. na základě populační studie, provedené v Norsku a v USA byla pozorována incidence Crohnovy nemoci v 6 až 7,1 případu na 100 000 obyvatel. Bylo zjištěno, že nemoc je rozšířenější v severních zemích a převažuje dokonce v severních oblastech v rámci stejné země. Výskyt Crohnovy nemoci je podle této studie 6 na 100 000 v Severní Americe, kde nemocí celkem trpí 400 000 až 600 000 lidí a podobná incidence se předpokládá v Evropě, nižší potom v Asii a Africe.

V souvislosti s věkem se tato nemoc vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16 – 35) a potom opět zesiluje u 50 – 70letých.

Patogeneze[editovat | editovat zdroj]

I když příčina Crohnovy nemoci není přesně známa, patogeneze této nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory:

Imunitní systém[editovat | editovat zdroj]

Abnormální projevy v imunitním systému často provázejí vznik Crohnovy nemoci. V souvislosti s touto nemocí existují hypotézy o rozšiřování systému Th1 v cytokinární odezvě při zánětu. Také proto, že střevní prostředí obsahuje velký počet baktérií, může řada z nich, včetně Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis vyvolávat infekce a být tak rizikovým faktorem, či příčinou vzniku Crohnovy nemoci.

Vlivy prostředí[editovat | editovat zdroj]

Řada vlivů spojených s životním prostředím a životním stylem může také zvyšovat riziko onemocnění Crohnovou nemocí. Mimo jiné lze jmenovat:

  • strava složená z velkého množství tučných, či předupravených jídel může zvyšovat riziko onemocnění
  • kouření
  • hormonální antikoncepce

Léčba[editovat | editovat zdroj]

Terapeutický přístup při léčení je sekvenční: v první fázi je třeba léčit akutní onemocnění. Protože Crohnova nemoc je nemocí, kterou se často nedaří vyléčit absolutně, je ve fázi druhé třeba rozsah onemocnění udržovat na minimální úrovni, v remisi.

Při léčbě se nejprve nasazují protizánětlivé léky s cílem redukce zánětu. Běžně se používají aminosalicyláty (např. mesalazin), kortikosteroidy a imunosupresiva. Antibiotika se podávají jen v případě infekčních komplikací. V případě srůstů znemožňujících průchodnost střev, tvorby abscesů, či pokud organismus v přiměřené době nereaguje na léky, může dojít k nutnosti operačního zákroku.

Poté, co se v průběhu léčby dosáhne stádia remise, je cílem udržování tohoto stavu a zamezení nového propuknutí nemoci.

Vzhledem k vedlejším efektům léčby je třeba se vyvarovat dlouhodobého užívání kortikosteroidů. I přesto, že je řada pacientů schopna udržet remisní stav nemoci pouze pomocí aminosalicylátů, mnozí potřebují užívat léky na potlačení funkce imunitního systému, tzv. imunosupresiva.

Používané léky[editovat | editovat zdroj]

Při léčbě Crohnovy nemoci se používají tyto léky:

Chirurgická terapie[editovat | editovat zdroj]

Operace je prováděna v komplikovaných případech, nebo tehdy, pokud organismus nereaguje na léky a nemoc je lokalizována v jedné oblasti, která může být odoperována. Často se operuje v těchto případech:

V případě stenózy se provádí rozšíření postiženého místa. V ostatních případech je třeba provést resekční zákrok, tedy odebrat postiženou část střeva a spojit zdravé části. Toto sice vyřeší akutní problém, avšak nevyléčí Crohnovu nemoc, která se obvykle později projeví v jiných, dříve nenapadených oblastech střev.

Helmintická terapie[editovat | editovat zdroj]

Na základě objevu helmintické imunomodulace[3] byl navržen nový alternativní způsob léčby pomocí kontrolované infekce pacientů tenkohlavcem prasečím (Trichuris suis).[4][5] Úspěšná terapie červy T. suis byla zaznamenána již v několika klinických studiích.[5][6] Tento neobvyklý způsob se jeví jako vhodná alternativa nejen v léčbě Crohnovy nemoci, ale i dalších autoimunitních nemocí.[7][8][9]

Dieta a životní styl[editovat | editovat zdroj]

Dosud neexistují důkazy o tom, že by způsob stravování ovlivňoval vznik nebo průběh Crohnovy nemoci. Mnozí pacienti ovšem pozorují, že požívání určitých druhů jídel zhoršuje jejich příznaky. Např. stav pacientů trpících intolerancí laktózy způsobenou onemocněním tenkého střeva se zlepšuje, pokud se vyhýbají produktům obsahujícím laktózu. V souvislosti s léčbou Crohnovy nemoci byla sestavena řada diet, které zlepšují příznaky nemoci, nicméně u žádné z nich nebyla prokázána schopnost nemoc efektivně vyléčit. Na stavu pacienta se může negativně projevit i stres. Snížení hladiny stresu může být pozorováno v bezprostředním zlepšení příznaků nemoci a celkového stavu pacienta.

Protože terminální ileum je nejběžněji napadenou oblastí a zároveň plní funkci vstřebávání vitamínu B12, pacienti trpící Crohnovou nemocí jsou ohroženi stavem nedostatku vitamínu B12 a mohou potřebovat jeho doplňování.

Komplikace[editovat | editovat zdroj]

Endoskopický snímek rakoviny tlustého střeva nalezené při diagnóze Crohnovy nemoci.

Neprůchodnost střeva[editovat | editovat zdroj]

Fibróza, nadměrná produkce vaziva ve stěně střeva, může vást k postupnému zužování průsvitu střeva až k následné neprůchodnosti (obstrukci, obstrukčnímu ileu).

Píštěle (fistule)[editovat | editovat zdroj]

Patologická propojení mohou vznikat mezi dvěma částmi střeva, nebo mezi střevem a okolními orgány, např. močovým měchýřem nebo vaginou, nebo dokonce mohou ústit na povrch těla.

Abscesy[editovat | editovat zdroj]

Absces se obvykle projeví zvýšenou teplotou a bolestí v oblasti břicha. Antibiotická terapie někdy nemusí stačit a je třeba chirurgického řešení.

Rakovina[editovat | editovat zdroj]

Crohnova nemoc je rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění v postižené oblasti střeva. U pacientů se proto doporučuje pravidelné endoskopické vyšetření, jehož cílem je včasný záchyt nádorů.

Malnutrice[editovat | editovat zdroj]

Pacienti s Crohnovou nemocí jsou ohroženi malnutricí. Nemocní snižují příjem potravy, protože se nenasyceni cítí lépe, v poškozeném střevě dochází k malabsorbci (stav snížené schopnosti vstřebávání živin). Pacienti mohou potřebovat doplňkovou stravu, ve vážných případech může být nutná i nitrožilní výživa. Řada pacientů s vážným rozsahem Crohnovy nemoci musí složení své stravy a její doplňky konzultovat s odborníkem.

Další komplikace[editovat | editovat zdroj]

Odkazy[editovat | editovat zdroj]

Související články[editovat | editovat zdroj]

Reference[editovat | editovat zdroj]

  1. a b c DÍTĚ, Petr. Nejčastější zánětlivá střevní onemocnění. Interní medicína pro praxi. 2001, roč. 3, čís. 10, s. 451-454. Dostupné online. ISSN 1803-5256.  
  2. a b KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. Praha : Galén ; Karolinum, 2006. ISBN 80-7262-430-X. S. 601.  
  3. YAZDANBAKHSH, M.; KREMSNER, P. G.; VAN REE, R.. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science. 2002, roč. 296, čís. 5567, s. 490–4. PMID 11964470.  
  4. HEPWORTH, M. R.; HAMELMANN, E.; LUCIUS, R., et al. Looking into the future of Trichuris suis therapy. J Allergy Clin Immunol.. 2010, roč. 125, čís. 3, s. 767-8; author reply 768-9.  
  5. a b SUMMERS, R. W.; ELLIOTT, D. E.; URBAN, J. F., et al. Trichuris suis therapy in Crohn's disease. Gut. 2005, roč. 54, čís. 1, s. 87–90. PMID 15591509.  
  6. SUMMERS, R. W.; ELLIOTT, D. E.; URBAN, J. F., et al. Trichuris suis therapy for active ulcerative colitis: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2005, roč. 128, čís. 4, s. 825–32. PMID 15825065.  
  7. SUMMERS, R. W.; ELLIOTT, D. E.; WEINSTOCK, J. V.. Trichuris suis might be effective in treating allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.. 2010, roč. 125, čís. 3, s. 766-7. PMID 20153033.  
  8. BAGER, P.; ARNVED, J.; RØNBORG, S., et al. Trichuris suis ova therapy for allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol.. 2010, roč. 125, čís. 1, s. 123-30.e1-3. PMID 19800680.  
  9. REDDY, A.; FRIED, B.. An update on the use of helminths to treat Crohn's and other autoimmunune diseases. Parasitol Res.. 2009, roč. 104, čís. 2, s. 217-21. PMID 19050918.  

Literatura[editovat | editovat zdroj]

  • Lukáš, K. et al.: Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton, 1997, ISBN 80-85875-31-4.

Externí odkazy[editovat | editovat zdroj]