Hormonální antikoncepce

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání

Hormonální antikoncepce působí tak, že brání ovulaci a početí.[1] Je dostupná v mnoha různých formách, například jako tablety užívané ústně, podkožní implantáty, injekce, náplasti, nitroděložní tělíska nebo vaginální kroužky. Zatím je dostupná pouze pro ženy. Existují dva typy antikoncepce užívané ústně - kombinovaná orální kontracepce a tablety obsahující pouze progestogen.[2] Jsou-li užívány během těhotenství, nezvyšují riziko potratu ani nezpůsobují vrozené vady.[3]

Hormonální antikoncepce (HAK) ženská byla vyvinuta v USA a je na trhu od šedesátých let. Jmenovala se Enovid a proti dnešním přípravkům obsahovala větší množství hormonů, tudíž uživatelky trpěly i větším množstvím nežádoucích účinků. Od té doby se pravděpodobně udržují mýty o hormonální antikoncepci. Současné preparáty tzv. třetí generace obsahují sotva desetinu [zdroj?] a synteticky připravených hormonů je velké množství.

Mechanismus účinku[editovat | editovat zdroj]

Mechanismus obvykle využívá tzv. negativní zpětné vazby. Tvorba pohlavních hormonů je řízena centrálně z hypotalamu pomocí gonadoliberinů a následně uvolněním folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního (LH) hormonu z hypofýzy. Tyto gonadotropiny vyvolají zvýšenou tvorbu estrogenů a gestagenů ve vaječnících. Stoupající hladina pohlavních hormonů poté potlačí uvolňování FSH a LH. Při umělém přívodu pohlavních hormonů zvenčí tedy klesají oba gonadotropiny a nedochází tudíž ke zrání a uvolnění vajíčka z vaječníku ani k mohutnému růstu a přípravě děložní sliznice pro přijetí zárodku. Stejně dojde k potlačení růstu sliznice pochvy a tkáně mléčné žlázy (ne však k úplnému zastavení!). Potlačení výdeje gonadotropinů pomocí zpětné vazby trvá cca 7-10 dní a není ani tak závislé na celkové hladině, jako spíš na kontinuální, trvalé hladině hormonů v krvi (fyziologický výdej hormonů v organismu je pulsní). Proto je zvláště v případě pilulek nutná pravidelnost v užívání.

Kombinované preparáty působí několika mechanismy – primárním je inhibice ovulace, sekundární účinky lze rozdělit na preimplantační (zahušťují hlen, zpomalují motilitu vejcovodů a řasinkového epitelu v nich), periimplantační (ovlivněním endometria brání nidaci) a postimplantační (nezabrání samotné nidaci, ale udržení těhotenství). Periimplantační a postimplantační sekundární účinky jsou postfertilizační, tj. abortivní (způsobující potrat) – dochází při nich k odumření oplodněného vajíčka. Zatím nebyly provedeny studie přesněji kvantifikující podíl sekundárních účinků na konečném působení hormonálních preparátů.[4] Jednosložkové, tedy progesteronové preparáty, zabrání ovulaci v menší části případů nežli kombinované (podíl roste se zvyšující se dávkou) a na účinku se více podílí sekundární mechanismy, tedy zábrana oplození nebo vyvolané potracení již oplodněného vajíčka.

Účinky[editovat | editovat zdroj]

Žádoucí účinky[editovat | editovat zdroj]

Primárním důvodem je samozřejmě zabránění otěhotnění. Dále se hormonální antikoncepce nasazuje pro zpravidelnění menstruace, zmírnění premenstruačního syndromu, odstranění bolestí při menstruaci (při užívání pilulek vlastně nejde o pravou menstruaci, ale o tzv. „krvácení ze spádu“ - vyvolané poklesem hormonů). Hormonální antikoncepce s obsahem hormonů s antiandrogenními vlastnostmi je vhodná pro potlačení projevů akné (cyproteron acetát - Diane 35). Kontinuálním užíváním monofázických preparátů bez sedmidenní pauzy je možno posunout nebo úplně vynechat měsíční krvácení. Hormonální antikoncepce potlačením cyklického růstu a zrání brání tvorbě některých ovariálních cyst, nádorů prsu, ovarií a endometria (ne však čípku, ten je způsoben téměř výlučně virovou sexuálně přenosnou chorobou!).

Nežádoucí účinky[editovat | editovat zdroj]

Nežádoucí účinky se dají dělit do tří skupin: na velmi závažné, středně závažné a nezávažné.

  • Mezi velmi závažné nežádoucí účinky patří zvýšení krevní srážlivosti a z toho plynoucí nebezpečí žilní trombózy, která postihuje dolní i horní končetiny s hrozbou plicní embolie nebo trombóza mozkových splavů, která postihuje téměř výhradně uživatelky antikoncepce. Je nutno ovšem dodat, že tyto příhody jsou u jinak zdravých fertilních žen velmi vzácné, cca 2-3/100 000 [zdroj?], a stoupne-li toto riziko max. 6x, stále je to velmi málo. Ovšem u žen s některou, např. Leydenskou mutací, se riziko zvyšuje mnohonásobně, hlavně je-li mutací více, je tedy nutné pečlivé vyšetření a to zejména v ČR, kde se tyto mutace v populaci vyskytují daleko častěji než jinde [zdroj?]. Dalším nebezpečím je zvýšení rizika rakoviny prsu.[5]
  • Ke středně závažným nežádoucím účinkům patří zhoršení nebo vyvolání migrenózních bolestí hlavy, ne zcela jasný vznik deprese, vzestup krevního tlaku nebo a adenomy jater [zdroj?]. Také se objevují poruchy metabolismu jater.[5]
  • K nezávažným nežádoucím účinkům, leč nepříjemným, patří mírný přírůstek hmotnosti, způsobený spíše zadržováním vody a solí než zmnožením tukové tkáně (některé ženy a dívky s mírnější nadváhou dokonce zhubnou![zdroj?]), benigní bolesti hlavy, nevolnost a nucení na zvracení, únava, pigmentové skvrny v obličeji po oslunění (chloasma), mírné krvácení a špinění z průniku, případně amenorea u mladých dívek po vysazení antikoncepce. U těchto stavů se dá očekávat zlepšení po několika měsících nebo po změně preparátu.

S kombinovanou hormonální antikoncepcí je spojováno mírně zvýšené riziko žilní a arteriální trombózy (tvorby krevních sraženin v žilách nebo v tepnách), avšak toto riziko je nižší než riziko související s otěhotněním.[6] Kvůli tomu se kombinovaná antikoncepce nedoporučuje ženám starším 35 let, pokud nepřestanou kouřit.[7] Vliv na pohlavní touhu je různý, u některých žen se pohlavní touha zvyšuje, u jiných snižuje, většina ale žádný vliv nepociťuje.[8] Kombinovaná antikoncepce užívaná ústně snižuje riziko rakoviny vaječníku a rakoviny dělohy a nemá zřejmě žádný vliv na riziko rakoviny prsu.[9][10] Otázka je nicméně sporná a výsledky studií na toto téma jsou nekonzistentní.[11] Často také omezuje menstruační krvácení a zmírňuje bolestivé křeče při menstruaci.[3] Nižší dávky estrogenu ve vaginálním kroužku mohou snižovat riziko citlivosti prsou, nauzey a bolesti hlavy, které jsou spojovány s přípravky obsahujícími vyšší dávku estrogenu.[9]

Progestinové tablety, injekce a nitroděložní tělíska riziko tvorby krevních sraženin nezvyšují, a proto je mohou používat i ženy, které v minulosti trpěly krevními sraženinami v žilách.[6][12] Ženy, u nichž byla v minulosti zaznamenána tvorba krevních sraženin v tepnách, by měly používat nehormonální antikoncepci nebo metodu založenou pouze na progestinu s výjimkou injekční formy.[6] Progestinové tablety mohou zmírňovat příznaky během menstruace a mohou je užívat i kojící ženy, protože neovlivňují tvorbu mateřského mléka.Při používání metod založených pouze na progestinu může docházet k nepravidelnému menstruačnímu krvácení a někdy i k zástavě menstruace.[13] Progestiny drospirenon a desogestrel minimalizují androgenní vedlejší účinky, avšak zároveň zvyšují riziko tvorby krevních sraženin, a proto nepatří k antikoncepci první volby.[14] V případě progestinu Depo-Provera aplikovaného formou injekcí se odborníci neshodují na obvyklé četnosti selhání během prvního roku. Údaje kolísají od méně než 1 %[15] až do 6 %.[16]

Kontraindikace[editovat | editovat zdroj]

Hormonální antikoncepce se nesmí předepsat ženám, které někdy prodělaly hlubokou žilní trombózu nebo mají potvrzenou některou z mutací zvyšující srážlivost krve, dále ženám s nádory prsu, vaječníků, dělohy, pokud jsou tyto nádory svým růstem závislé na hormonech. Hormonální antikoncepci dále nemají dostat ženy s nekorigovaným vysokým tlakem, labilní cukrovkou, ženy obézní, zejména jsou-li navíc starší 35 let a jsou těžké kuřačky. U těchto žen je předpis jistě možný, ale doporučují se přípravky s co nejnižším obsahem estrogenů a bedlivá lékařská kontrola. Dále není vhodná pro ženy trpící těžkou migrénou a některými jaterními poruchami. U žen léčených některými antiepileptiky nebo antibiotiky může naopak dojít k poruše působení pilulek zvýšeným odbouráváním v játrech, pak je nutno dávky adekvátně zvýšit.

Lékové formy[editovat | editovat zdroj]

Pilulky[editovat | editovat zdroj]

Blistry antikoncepčních pilulek

Druhy: antikoncepce kombinovaná, čistě gestagenní preparáty, pilulka „po“.

Antikoncepce kombinovaná. Všechny tyto preparáty obsahují jak estrogenní složku, tak některý ze syntetických gestagenů. Rozdíly jsou v tom, jak velký obsah tyto preparáty mají - dále se dělí (z hlediska obsahu gestagenu) na vysokodávkové, nízkodávkové, s velmi nízkou dávkou a extrémně nízkou dávkou, které jsou nejmodernější. Další pohled činí typ gestagenu - nejstarší typy se používají méně, patří sem např. norethisteron, dnes můžeme nalézt gestagen druhé generace - nejčastěji levonorgestrel, nebo třetí generace - desogestrel, norgestimát, gestoden. Dle proměnlivého množství hormonů v jednotlivém balení se pilulky dělí na monofázické - pilulky jednoho blistru mají všechny stejný obsah obou hormonů. U bifázických pilulek balení obsahuje dva druhy tablet, na našem trhu existuje preparát Anteovin, kde se ve druhé polovině pilulek zvyšuje množství gestagenu. U třífázových pilulek balení obsahuje tři druhy pilulek, obsah hormonů se mění u jednotlivých výrobců. Jednotlivé preparáty obsahují buď 21 nebo 28 tablet - zde se nedělá týdenní pauza v užívání tablet, kdy má dojít k pseudomenstruačnímu krvácení, ale žena dál užívá tablety bez účinné látky. Tento způsob má zlepšit pravidelnost užívání zvýšením návyku.

Některé přípravky na trhu (v žádném případě nejde o kompletní výčet):

  • Monofázická 1. generace: Restovar
  • Monofázická 2. generace: Minisiston, Microgynon
  • Monofázická 3. generace: Femoden, Marvelon, Cilest,Diane 35
  • Trifázická 1. generace: Trinovum
  • Trifázická 2. generace: Triquilar, Tri-Regol, Trisiston, Pramino
  • Trifázická 3. generace: Tri-Minulet

Tyto výrobky patří k přípravkům s nízkou hladinou estrogenů. Mezi přípravky s velmi nízkou hladinou estrogenů nacházíme pouze přípravky monofázické a třetí generace, jeden výrobek druhé generace je připravován do prodeje.

  • Monofázické 3. generace: Mercilon, Novynette, Logest, Harmonet, Yadine, Jeanine

Výrobky s extrémně nízkou hladinou estrogenů: Sem patří pouze jediný přípravek, a to monofázická Mirelle.

Přípravky s vysokou hladinou estrogenů se dnes užívají zřídka, nenajdeme mezi nimi zástupce přípravků třetí generace. Patří sem také jediný bifázický preparát Anteovin.

  • Monofázický přípravek 1. generace: Non-Ovlon
  • Monofázické přípravky 2. generace: Gravistat. Stediril
  • Bifázická antikoncepce 2. generace: Anteovin

Antikoncepce progestinová neobsahuje estrogenní složku. Pouze gestagen levonorgestrel blokuje zrání a uvolnění vajíčka asi u 60 % žen, hlavní účinky jsou zhutnění hlenové zátky v děložním hrdle znemožňující prostup spermií a nedostatečné vyzrání endometria. Její účinek je obecně také o něco nižší (Pearlův index cca 0,5 - 0,3 [zdroj?]). Jedině tato hormonální antikoncepce je vhodná pro kojící ženy, protože estrogeny v kombinované antikoncepci na rozdíl od čistých gestagenů zastavují tvorbu mléka.

  • Preparát: Exluton

Injekce[editovat | editovat zdroj]

Tyto injekce se aplikují po třech měsících, vytváří se rezervoár, odkud se hormony kontinuálně vstřebávají do krve. Po tuto dobu je zajištěn antikoncepční účinek. Obsahují pouze gestagen levonorgestrel. Vylučují chyby vznikající zapomínáním tabletek. Účinek je jako u progestinových pilulek. Nepříjemností může být nepravidelné krvácení a špinění uprostřed cyklu, bolesti hlavy [zdroj?]. Pearlův index 0,1 - 3.

  • Preparát: Depo-Provera
Implanon

Implantáty[editovat | editovat zdroj]

Tyto přípravky se v místním znecitlivění zavádí pod kůži na vnitřní straně předloktí. Hormony se kontinuálně uvolňují do krve. Zavádějí se na tři nebo pět let. Při nesnášenlivosti nebo přání těhotenství je lze odstranit i dříve. Účinky a nevýhody jsou podobné jako u ostatních gestagenových preparátů, dále je to vyšší jednorázová cena (cca 5 000 Kč), která však snese srovnání s pořizovacími náklady na pilulky na toto období (náklady mohou být za období používání dokonce nižší než u pilulek). Má také velmi nízký Pearlův index - cca 0,5.

  • Přípravek: Implanon, Norplant

Náplast[editovat | editovat zdroj]

Jde o kombinovanou antikoncepční metodu, hormony se vstřebávají pokožkou do krve. Náplast se lepí na předem určené místo na těle, nejlépe břicho, hýždě nebo nadloktí. Je voděodolná. Vydrží týden (s jedno-, dvoudenní tolerancí), pak se mění za novou. V balení jsou tři náplasti, pak následuje týdenní pauza jako u pilulek, kdy dochází ke krvácení ze spádu.

  • Přípravek: Evra
Mirena
Vaginální kroužek NuvaRing

Nitroděložní tělísko[editovat | editovat zdroj]

  • Se schopností uvolňovat gestagen: Mirena

Vaginální kroužek[editovat | editovat zdroj]

Zavádí se jednou měsíčně. Po třech týdnech se vyjme a následuje týden bez kroužku. Hormony se přes poševní sliznici vstřebávají přímo do krve.

  • Přípravek: NuvaRing

Reference[editovat | editovat zdroj]

  1. (2011)"Combined oral contraceptives (COCs)", Contraceptive technology, 20th revised, New York: Ardent Media, 249–341. ISBN 978-1-59708-004-0. OCLC 781956734. 
  2. Ammer, Christine(2009)."oral contraceptive", The encyclopedia of women's health, 6th, New York: Facts On File, 312–315. ISBN 978-0-8160-7407-5. 
  3. a b (2011) Family planning : a global handbook for providers : evidence-based guidance developed through worldwide collaboration., Rev. and Updated ed., Geneva, Switzerland: WHO and Center for Communication Programs, 1-10. ISBN 978-0-9788563-7-3. 
  4. Larimore, Walter L. – Stanford, Joseph B. Postfertilization Effects of Oral Contraceptives and Their Relationship to Informed Consent. In Archives of Family Medicine. 2000, svazek 9, číslo 2, str. 126–133. PMID 10693729. http://archfami.ama-assn.org/cgi/content/full/9/2/126.
  5. a b MUDr. Jan Hnízdil. Hormonální antikoncepce a následky bezstarostné jízdy. Vitalia.cz [online]. 16. 4. 2014 0:00. Dostupné online.  
  6. a b c Brito, MB; Nobre, F, Vieira, CS (2011 Apr).  "Hormonal contraception and cardiovascular system". Arquivos brasileiros de cardiologia 96 (4): e81–9. doi:10.1590/S0066-782X2011005000022. PMID 21359483. 
  7. Kurver, MJ; van der Wijden, CL; Burgers, J (2012).  "[Summary of the Dutch College of General Practitioners' practice guideline 'Contraception']."(in Ducth). Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 156 (41): A5083. PMID 23062257. 
  8. Burrows, LJ; Basha, M; Goldstein, AT (2012 Sep).  "The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review.". The journal of sexual medicine 9 (9): 2213-23. PMID 22788250. 
  9. a b Shulman, LP (2011 Oct).  "The state of hormonal contraception today: benefits and risks of hormonal contraceptives: combined estrogen and progestin contraceptives.". American journal of obstetrics and gynecology 205 (4 Suppl): S9-13. PMID 21961825. 
  10. Havrilesky, LJ; Moorman, PG; Lowery, WJ; Gierisch, JM; Coeytaux, RR; Urrutia, RP; Dinan, M; McBroom, AJ; Hasselblad, V; Sanders, GD; Myers, ER (2013 Jul).  "Oral Contraceptive Pills as Primary Prevention for Ovarian Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis.". Obstetrics and gynecology 122 (1): 139-147. PMID 23743450. 
  11. VELJKOVIĆ, M.; VELJKOVIĆ, S.. [The risk of breast cervical, endometrial and ovarian cancer in oral contraceptive users]. Med Pregl.. 2010 Sep-Oct, roč. 63, čís. 9-10, s. 657-61. Dostupné online. ISSN 0025-8105.  
  12. Mantha, S.; Karp, R.; Raghavan, V.; Terrin, N.; Bauer, K. A.; Zwicker, J. I. (7 August 2012).  "Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis". BMJ 345 (aug07 2): e4944–e4944. doi:10.1136/bmj.e4944. PMID 22872710. 
  13. Burke, AE (2011 Oct).  "The state of hormonal contraception today: benefits and risks of hormonal contraceptives: progestin-only contraceptives.". American journal of obstetrics and gynecology 205 (4 Suppl): S14-7. PMID 21961819. 
  14. Rott, H (2012 Aug).  "Thrombotic risks of oral contraceptives.". Current opinion in obstetrics & gynecology 24 (4): 235-40. PMID 22729096. 
  15. FDA. Depo-Provera U.S. Prescribing Information [online]. 2005, [cit. 2007-06-12]. [1]. (anglicky) 
  16. Hoffman, Barbara(2012). Williams gynecology, 2nd ed., New York: McGraw-Hill Medical, Chapter 5. ISBN 978-0071716727.