Kardiochirurgie

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání
Operace srdce (by-pass věnčité tepny)

Kardiochirurgie je obor chirurgie zabývající se operačním léčením nemocí srdce a velkých cév. Nejčastěji se jedná o operace věnčitých tepen, srdečních chlopní, aorty, operacemi pro poruchu rytmu a náhradami srdce včetně transplantace srdce.

Nejčastějšími operacemi srdce dnes jsou přemostění věnčitých tepen - by-passy, náhrady a plastiky (záchovné operace) srdečních chlopní, náhrady vzestupné aorty a aortálního oblouku pro výdutě nebo disekce (natržení stěny)a operace pro poruchy srdečního rytmu (např. tzv. MAZE při fibrilaci síní).

V České republice je nyní 13 kardiochirurgických pracovišť. Mezi největší patří kliniky v pražském IKEMu a v brněnském Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (obě pracoviště jsou zároveň transplantačními centry) a pražské Kardiochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce. Další pracoviště jsou 3x v Praze - FNKV, VFN, FNM, dále v Hradci Králové, Plzni, Českých Budějovicích, Olomouci, Ostravě a Třinci. Jediným pracovištěm operujícím dětské pacienty je Oddělení dětské kardiochirurgie v Praze-Motole.

Historie oboru[editovat | editovat zdroj]

  • 1513 Leonardo da Vinci První popis anatomie srdce a chlopní, Základy fyziologie krevního toku srdcem
  • 4.9. 1895 První známá operace srdce - Axel Cappelen (Rikshospitalet Kristiania) - Podvaz krvácející koronární tepny u 24letého muže s bodnou ránou v axile (zemřel 3 dny po operaci na sepsi)
  • 7.9.1896 První úspěšná operace srdce Dr. Ludwig Rehn (Frankfurt) - Sutura bodné rány pravé komory srdeční
  • 1885 Von Frey and Gruber - První teoretická představa mimotělního oběhu
  • 1912 Alexis Carrel - Nobelova cena za objev cévního stehu
  • 1925 Henry Souttar - mitrální valvulotomie
  • 1938 Robert E.Gross – podvaz tepenné dučeje
  • 1943 Alfred Blalock Helen Taussigová Subclaviopulmonální spojka
  • 1952 Charles A. Hufnagel 10 pacientů s náhradou chlopně do sestupné aorty (6 přežilo)
  • 1953 John Gibbon - První úspěšná operace v mimotělním oběhu
  • 1954 Walton Lillehei - Připojení operovaného dítěte na femorální cévy matky po dobu operace (Cross-circulation)
  • 2.9.1960 Robert Goetz (USA) První koronární by-pass (anastomoza přes kovový ring)
  • 1960 Starr Albert, Edwards Lowell vyvinuta a použita chlopeň Starr Edwards (silastiková kulička v kovové klícce), pak vyráběna až do r.2007
  • 1964 Vasilij Kolesov (Petrohrad) - první úspěšný mammarokoronární by-pass LIMA-RIA
  • květen 1967 René Gerónimo Favaloro (Cleveland Clinic) – použití štěpu v. saphena magna
  • 3.12.1967 Christiaan Neethling Barnard (Kapské město) 1. transplantace srdce Pozn. pacient Louis Washkansky přežil 18 dnů, zemřel na pneumonii, dárkyně – mladá žena Denise Darvall sražena autem při přecházení ulice v Kapském městě, poškození mozku,
  • 1980 Alain Frederic Carpentier - Klasifikace mitrální regurgitace a principy plastik mitrální chlopně,
  • 1987 James Cox MAZE-procedura

Základní onemocnění a operace srdce - informace pro pacienty[editovat | editovat zdroj]

1) Ischemická choroba srdeční

Je důsledkem onemocnění věnčitých tepen, jejichž úkolem je zásobovat srdeční sval (myokard) krví. Tyto tepny obepínají srdce jako věnec a jmenují se proto tepny věnčité (nebo také koronární, jelikož latinsky se věnec řekne corona). Za normálních okolností jimi volně protéká krev a přináší potřebné množství kyslíku a živin pro práci srdečního svalu. Jestliže ovšem dojde k jejich zúžení - což má nejčastěji na svědomí proces, který se jmenuje ateroskleróza (lidově „kornatění tepen“) - není příslušná část srdečního svalu dostatečně zásobována kyslíkem a živinami, a je ohrožena srdečním infarktem, což znamená, že část svalu zásobovaná krví ze zúžené cévy odumře a je nahrazena jizvou a celková funkce srdce se zhorší. Všechny příčiny vzniku a rozvoje aterosklerotického procesu známy dosud nejsou – známe však řadu rizikových faktorů, z nichž některé můžete ovlivnit.Rizikovými faktory jsou zejména zvýšený krevní tlak, nadměrný obsah tuků a cholesterolu v krvi, kouření, nezdravá strava, cukrovka, nadváha, nedostatek pohybu, nadměrný stres a další. Samozřejmě, ve hře jsou i rodinné zděděné dispozice. Velkou část těchto rizik může každý z nás svým aktivním přístupem odstranit či zmenšit. Nekouřit, udržovat si optimální tělesnou váhu, dostatek pohybu, omezit v potravě přísun energie, zejména tuků, cukrů, a naopak přidat zeleninu, ovoce, ryby a potraviny bohaté na vlákniny, kontrolovat si pravidelně krevní tlak (je-li zvýšen, pak se i léčit). Takto by se měl chovat každý člověk, neboť vždy je lépe nemocem předcházet.

Angina pectoris a infarkt myokardu

Nedostatečný přísun krve do srdečního svalu se projevuje nejdříve při námaze, kdy se zvýší potřeba kyslíku v srdečním svalu a zúžené věnčité tepny již dostatek okysličené krve nemohou přivádět. Nedokrevnost srdečního svalu se nejčastěji projeví pálivou bolestí na levé straně hrudníku, v levé ruce nebo do krku. Tato bolest se nazývá angina pectoris. Z přechodných bolestí, které ustanou po přerušení námahy a po podání nitroglycerinových tabletek nebo sprejů, se ale mohou vyvinout i trvalejší, pociťované také v klidu. Jestliže se k zúžení věnčité tepny přidruží další komplikace - většinou ucpání tepny krevní sraženinou (trombem), dochází k uzávěru cévy, krevní průtok se přeruší docela, a není-li během krátké doby obnoven, nedokrevnost buněk srdečního svalu způsobí až jejich odumření, to jest infarkt myokardu. Záleží pak už jen na tom, jak rychle přijde pomoc a jak velká oblast srdečního svalu byla postižena. Proto je vždy lepší léčit včas – to znamená již při výskytu anginy, než až v době rozvinutého infarktu.

Chirurgická léčba

Ne všechny takto postižené nemocné lze léčit jen s pomocí léků nebo pomocí metod intervenční kardiologie, kdy lze zúžená místa roztáhnout pomocí balonků a stentů zaváděných nejčastěji z třísla. V určitých případech, stanovených podle přesných kritérií a na základě důkladného vyšetření, je nejlepší pomocí nemocnému srdci operace. Jde o výkon na tepnách přivádějících krev do srdečního svalu. Je to vlastně vytvoření objížďky mezi aortou a srdečním svalem, jíž se přemostí zúžené místo. Angličtina má pro takový most na srdci název by-pass (vyslovuje se bajpas), a tento název při rozhovoru o operaci jistě uslyšíte. Stručně řečeno, jde nejčastěji o žílu odejmutou z dolní končetiny nebo prsní tepnu, která probíhá po vnitřní straně hrudní kosti, které se našívají za zúžené místo věnčité tepny a přemostí je. Často se dnes užívá k náhradnímu přítoku krve do koronárních cév také radiální tepny z přeloktí. Ve všech oblastech, ze kterých odebíráme štěpy, je dostatečné kolaterální (boční) řečiště, takže vyjmutí žíly nebo tepny se obejde bez následků. Pouze dolní končetiny mohou dočasně mírně otékat (než se zbylé žíly adaptují na nové poměry v toku krve), po tuto dobu (cca 6-8 týdnů) je vhodné končetiny vyvazovat elastickými obinadly.

2) Onemocnění srdečních chlopní

Srdce je svalový orgán, fungující jako pumpa, která pumpuje krev do velkých tepen a jimi do celého těla. Srdeční oddíly a velké tepny jsou od sebe odděleny čtyřmi velkými chlopněmi, které fungují jako ventily usměrňující proud krve správným směrem. Žilní krev z celého těla přitéká oběma dutými žilami do pravé síně srdeční, odkud je při jejím stahu vypuzována do pravé komory srdeční. Mezi pravou síní a pravou komorou je trojcípá chlopeň (neboli trikuspidální). Při stahu srdečních komor (systole) se tato chlopeň uzavírá a zabraňuje opačnému proudění. Krev dále protéká z pravé komory do plicní tepny a dále do plicní tepny a do plic, které jsou odděleny další chlopní tzv. pulmonální. Po průtoku plícemi přitéká krev do levé síně srdce, která je od levé komory oddělena dvoucípou chlopní (mitrální chlopeň). Z levé komory je krev vypuzována do aorty a dále do tepen celého těla. Mezi aortou a levou komorou je tzv. aortální chlopeň. Srdce v průběhu plnění (diastola) – krev protéká cípatými chlopněmi ze síní do komor. Srdce při stahu komor (systola) – krev je vytlačována přes poloměsíčité chlopně do organismu. Závažným onemocněním vyžadujícím operaci bývají nejčastěji postiženy mitrální, aortální a trikuspidální chlopeň.

Příčiny onemocnění srdečních chlopní

Nejčastějšími příčinami onemocnění srdečních chlopní v našich podmínkách jsou revmatická choroba srdeční, degenerativní onemocnění chlopenního aparátu, dilatace levé komory srdeční při snížení její funkce po infarktu myokardu při ischemické chorobě srdeční a infekce chlopně - endokarditida.

Revmatická choroba srdeční - Jedná se o následek infekčního onemocnění způsobeného streptokoky, které se může projevit jako revmatická horečka s vysokými teplotami, bolestivostí a otokem kloubů nebo také jako spála či "prostá" tonsilitida (angína - opakované angíny). Pozdním následkem (často po mnoha letech) bývá postižení srdečních chlopní imunitní odpovědí organismu.

Degenerativní onemocnění chlopní - Stejný dopad pro srdce jako revmatické onemocnění má i druhé nejčastější postižení chlopní tzv. degenerativními změnami, které jsou jakýmsi urychleným procesem stárnutí tkání chlopně zejména při vrozených vývojových odchylkách.

Endokarditida – pokud dojde k uchycení infekce na chlopni, může i přes léčbu antibiotiky dojít k jejímu poškození, cílem operace je nejen správná funkce chlopně, ale i odstranění infikovaných částí.

V důsledku všech těchto onemocnění mohou být srdeční chlopně bud' zúžené nebo naopak nedomykavé. Mnohdy se jedná o takzvanou kombinovanou vadu chlopně, kdy je chlopeň zúžená a zároveň je nedomykavá. Při špatné funkci chlopně pracuje srdce bud' proti zvýšenému odporu (při zúžení) nebo je naopak přetěžováno objemem krve, který se do srdce vrací (při nedomykavosti chlopně). V důsledku toho dojde dříve nebo později k selhávání srdce.

Možnosti léčby chlopenních vad

Nejšetrnější způsob pro pacienta je tzv. plastika chlopně, což je chirurgická oprava poškozené chlopně bez nutnosti náhrady. Plastiku je možno provést pouze v některých příznivých případech. Bohužel často jsou chlopně v době operace již tak poškozeny, že plastiku provést nelze. Poté provádíme náhradu nemocné chlopně umělou protézou. Chlopenní protézy lze rozdělit na mechanické a biologické.

Náhrada mechanickou protézou je dnes nejčastější operací pro postižení srdečních chlopní u mladších nemocných. Výhodou této operace je dobrá dlouhodobá funkce mechanické chlopně. Její použití má ale také některé nevýhody. Mechanická chlopeň je vyrobena z uhlíkových a kovových slitin - tedy z látek, které jsou lidskému organismu cizí. Na těchto materiálech by docházelo k tvorbě krevních sraženin (trombů), které by mohly zablokovat funkci chlopně nebo embolizovat do tepného řečiště (uplavávat do tepen v těle a ucpávat je). Je proto nutné, aby pacienti s mechanickou chlopenní náhradou užívali doživotně lék, který srážení krve snižuje (nejčastěji Warfarin). Každý pacient potřebuje jinou dávku těchto léků. To, zda je krevní srážlivost dostatečně snížena, zjišťují lékaři pomocí Quickova testu ze vzorku krve. Vyšetření je nutné dostatečně často opakovat a měnit dávku léku dle výsledku, neboť kdyby byla krev „naředěna“ příliš málo, mohla by se na umělé chlopni srazit, a naopak kdyby byla „naředěna“ moc, tak může dojít i k závažnému krvácení. Existuje i přístroj, pomocí kterého si pacient toto vyšetření provádí doma z kapky krve a poté si mění dávku léků sám nebo se o změně dávky radí se svým lékařem pouze telefonicky.

Dalším typem náhrady jsou chlopně biologické - tzv. bioprotézy, které jsou vyrobeny ze speciálně upravené vepřové chlopně nebo z hovězího perikardu (osrdečník). U nemocných s biochlopní odpadá nutnost doživotní léčby warfarinem a pravidelných odběrů krve. Warfarin se užívá pouze po dobu dvou až tří měsíců a někdy vůbec ne. Nevýhodou biochlopně však je, že postupně podléhá degenerativním změnám a k ukládání solí vápníku, které mohou u mladších nemocných vést k nutnosti další operace zhruba po deseti až patnácti letech. Biologické chlopně se proto používají u pacientů, u nichž dlouhodobá léčba warfarinem nese s sebou větší riziko krvácení - např. při žaludečním vředu, v těhotenství, u všech starších nemocných apod. Biochlopně užíváme častěji u starších nemocných také proto, že u nich degenerativní změny a vápenatění postupují pomaleji.

Nejméně často užívanou možností náhrady srdeční chlopně je tzv. homograft. Jedná se o transplantaci lidské chlopně z lidského dárce. Nevýhodou je často nedostatek vhodných dárců homograftů, které musí velikostí odpovídat příjemci. Operace je také poněkud složitější. Výhodné je, že není nutná léčba warfarinem, riziko infekce je nižší a degenerativní změny postupují pomaleji než u biochlopní.

Obecně nevýhodou operované chlopně je riziko uchycení infekce na chlopni - chlopenní endokarditida. Toto riziko je vyšší než u chlopní zdravých, ale přibližně stejné jako u nemocných chlopní před operací. K přenosu infekce může dojít i při běžných onemocněních dýchacích cest, zánětech močových cest, ale i při menších lékařských výkonech (např. u zubaře, při zavádění močové cévky apod.). proto je nutné, aby pacienti s operovanou chlopní užívali v takových situacích antibiotika a to dostatečně dlouho a v dostatečných dávkách. Při každé návštěvě lékaře ho informujte, že máte operovanou srdeční chlopeň.

3) Onemocnění velkých tepen hrudníku

U některých nemocných dochází postupem času k rozšiřování (dilataci) velkých tepen odstupujících ze srdce – nejčastěji aorty a jejích větví. Takovéto rozšíření se nazývá tepennou výdutí. Tato výduť je nejčastěji zapříčiněna degenerativními změnami ve stěně, aterosklerózou nebo může být na podkladě vrozené méněcennosti stěny cév např. u Marfanova syndromu.

Dilatovaná stěna aorty je náchylná k prasknutí (například při vzestupu krevního tlaku při námaze apod.), po kterém nemocný umírá během několika minut na vykrvácení nebo útlak srdce krevním výronem (tamponáda). Někdy dojde jen k natržení stěny a jejímu rozštěpení na 2 listy – dissekci, ale i zde je riziko enormní. Proto je nutné včas u těchto nemocných postiženou část cévy nahradit cévní protézou, i když zatím nemají žádné obtíže. Průběh operace je podobný operacím srdeční chlopně, jen u nejzávažnějších je nutné během operace nemocného podchladit a dočasně zastavit krevní oběh úplně. V tomto případě jsou používány speciální techniky ochrany mozku. Pacienty s dissekcí aorty je nutno co nejdříve dopravit na kardiochirugické pracoviště a operovat neprodleně. Přesto výsledky těchto složitějších operací, kterém nejsou bez rizika komplikací, bývají dobré a pacienti po nich mohou nadále vést plnohodnotný život. Také zde je riziko uchycení infekce na našité protéze a platí to samé jako u srdečních chlopní.

4) Operace pro poruchy srdečního rytmu – MAZE, kardiostimulátory

Někteří pacienti s onemocněním věnčitých tepen nebo srdečních chlopní mívají současně přítomnu poruchu srdečního rytmu (arytmii). Jednou z nejčastějších je takzvaná fibrilace síní – tj. srdeční síně se pravidelně nestahují, ale jejich stěna se jen nekoordinovaně chvěje, a nemohou tedy pumpovat krev do srdečních komor. Současně hrozí, že se krev v srdeční síni srazí a může putovat tepenným řečištěm do mozku a dalších orgánů (embolie), proto je nutné užívat léky omezující srážení krve (warfarin). U těchto pacientů lze určitá přesně definovaná místa v srdečních síních za pomoci speciálního přístroje hluboce zmrazit a tím přispět k obnově správného srdečního rytmu, což zlepší celkovou funkci srdce a umožní vysadit warfarin. Tato operace se nazývá Cryo-MAZE a lze ji provést současně s operací chlopně nebo by-passem. U pacientů, jejichž jediným onemocněním srdce je fibrilace síní, tj. nemají současně nemocné věnčité tepny i srdeční chlopně, je možné po podrobném vyšetření provést MAZE operaci jako samostatný operační výkon z miniinvazivního přístupu. Jiným možným postupem při MAZE proceduře je použití radiofrekvenční energie.

Další jsou pacienti, u kterých kardiolog doporučil použití kardiostimulátoru, a u nichž nejde stimulační elektrody přístroje zavést běžnou cestou přes horní dutou žílu do srdečních dutin. Tehdy musí pomoci chirurg a elektrodu přišít na povrch srdečního svalu. Jde nejčastěji o nemocné s poruchami srdečního rytmu nebo s chronickým srdečním selháním, u kterých speciální přístroje mohou funkci srdce vylepšit.

Externí odkazy[editovat | editovat zdroj]