Malárie

malárie
Minimální inkubační doba	7 d
Maximální inkubační doba	30 d
Některá data mohou pocházet z datové položky.

Malárie (z italského mal aria – „špatný vzduch“; česky rovněž nazývaná bahenní zimnice) je jedna z nejvýznamnějších infekčních nemocí. Ročně malárii podlehne půl milionu nakažených, z čehož většina jsou děti mladší 5 let. Většina obětí pochází z tropických oblastí a subsaharské Afriky. Podle odhadů mohla zabít až polovinu lidí, co kdy žila.

Malárie je způsobena Plasmodii (česky zimničky, parazitickými prvoky kmene Apicomplexa) a jejich přenašečem na člověka je komár rodu Anopheles. Jedná se tedy o zoonózu. Malárie napadá i jiné živočichy.

Charakteristika

Červená krvinka napadená parazitem Plasmodium vivax

Za objev původce malárie získal francouzský lékař Charles Louis Alphonse Laveran v roce 1907 Nobelovou cenu za fyziologii a medicínu. Nobelova cena byla udělena i za objev léčivých účinků malárie na syfilis.

Příznaky malárie se obvykle projeví 8 až 25 dní od doby infikace, nicméně u lidí využívajících antimalarickou profylaxi se mohou objevit i později. První symptomy, jež jsou společné pro nákazu všemi druhy plasmodií, se velice podobají příznakům chřipkového onemocnění. Dále jsou časté bolesti hlavy, zvýšená tělesná teplota, bolest kloubů či zvracení. Vzhledem k životní strategii patogenního prvoka dochází ke zvýšenému rozpadu erytrocytů, což vede k anémii. Následkem vysoké koncentrace hemoglobinu dojde ke zvětšení sleziny. Přebytečný hemoglobin se může objevit i v moči. Mezi další příznaky patří pocit mravenčení v pokožce, zvláště u malárie způsobené zimničkou Plasmodium falciparum. Komplikace zahrnují i kóma a následné úmrtí, pokud není malárie adekvátně léčena.

Klasickým příznakem malárie jsou tzv. návaly, kdy se střídá zimnice s horečkou. Tyto se objevují každé dva (P. vivax a P. ovale) nebo tři (P. malariae) dny. Nejzávažněji se projevuje infekce P. falciparum, kdy se horečka vrací po každých 36–48 hodinách. Obzvláště rizikový je průběh onemocnění u dětí.

Jiní savci (jako netopýři, hlodavci, primáti), jakož i ptáci a plazi, též trpí malárií, způsobovanou ale obvykle různými druhy zimniček. Ty jsou přizpůsobeny specifickým hostitelům, ale často mohou, byť s menší účinností, napadat i jiné hostitele.

Mechanismus nákazy

Sporozoit Plasmodia v cytoplazmě epitelové buňky středního střeva komára Anopheles stephensi (elektronová fotografie v nepravých barvách)

Infikovaná samička komára Anopheles přenáší pohyblivé infekční stádium výtrusovce Plasmodium ve svých slinných žlázách. K infekci dochází většinou po setmění a v noci, kdy jsou samičky komárů nejaktivnější a sají krev teplokrevných živočichů. Zároveň se slinami přitom přenesou i Plasmodia (zimničky), které se poté uchytí v játrech infikovaného. V jaterních buňkách pak dochází k reprodukci parazitů a k přechodu do dalšího stádia – merozoitu. Merozoity vstupují do červených krvinek, kde se dále množí a v periodických intervalech dochází k jejich masovému uvolňování do krevního řečiště. Tomu odpovídají i typické malarické záchvaty, kdy dochází ke zvýšení teploty každé 3 nebo 4 dny, tj. v době, kdy je krev zaplavena čerstvou vlnou merozoitů.

Parazit je relativně chráněn před aktivitami imunitního systému, protože zůstává uvnitř jaterních buněk a krvinek. Cirkulující infikované krevní buňky jsou sice likvidovány ve slezině, ale plasmodium velmi rychle mění své povrchové proteiny, takže dokáže imunitní reakci účinně unikat. Když se časem lidský imunitní systém naučí rozeznat povrchový protein a začne produkovat specifické protilátky, parazit přepne do další formy proteinu a tím znesnadní práci imunitnímu systému.

Přilnavost červených krvinek je zvlášť výrazná u malárie způsobené zimničkou Plasmodium falciparum a to je hlavní faktor způsobující komplikace z krvácení.

Některé merozoity se mění do samičích a samčích gametocytů. Bodne-li komár infikovanou osobu a nasaje-li gametocyty s krví, oplodnění proběhne ve střevě komára, vzniknou nové sporozoity a putují do jeho slinné žlázy. Tím dojde k uzavření reprodukčního cyklu plasmodia. Těhotné ženy jsou pro komáry zvláště přitažlivé a malárie u těhotných žen je významná příčina potratů a mortality novorozenců.

Známé druhy způsobující nákazu u lidí jsou Plasmodium falciparum (který je zodpovědný za 80 % známých případů a asi 90 % úmrtí) a Plasmodium vivax, dále pak Plasmodium ovale, Plasmodium malaria, Plasmodium knowlesi a Plasmodium semiovale jsou známé jako původci malárie.

Malárie jako terapie

Malárie byla počátkem 20. století používána jako lék proti bakterii Treponema pallidum, způsobující syfilis. Principem léčby (malarioterapie) bylo to, že vysoké horečky, provázející malárii, zabily i tuto bakterii. Toho si všiml Julius Wagner-Jauregg a zkusil malárii aplikovat cíleně. Za objev léčivých účinků malárie dostal v roce 1927 Nobelovu cenu za lékařství. K léčení nepoužíval smrtící Plasmodium falciparum, nýbrž mnohem méně nebezpečnou opičí malárii Plasmodium knowlesi. Během používání se objevilo i jedno nebezpečí: po asi 170 generacích umělého předávání choroby injekcemi mezi pacienty se původce malárie stal podobně smrtící, jako Plasmodium falciparum (virulence postupně stoupla asi 500×). Tato metoda se používala do poloviny 50. let a byla nahrazena léčbou antibiotiky.

Léčba

Malárie je závažné onemocnění, které může končit smrtí, pokud není v čas léčeno. V endemických oblastech je lidská populace nákaze neustále vystavována, čímž vzniká u obyvatelstva částečně imunita. Největší problém proto představuje onemocnění především pro děti, těhotné ženy a osoby, se sníženou imunitou, infikované virem HIV nebo jedince, kteří se s nákazou setkávají poprvé – například turisty.

Diagnostika

Ačkoliv mezi příznaky malárie patří třesavka a záchvaty horečky s teplotou ≥ 37.5 °C, nejsou tyto jevy specifické pouze pro malárii. Proto je k zahájení správné léčby nejdříve potřeba potvrdit diagnózu a vždy by mělo být provedeno parazitologické vyšetření. Mezi dvě nejběžnější metody potvrzení malárie patří světelná mikroskopie z tlusté kapky krve, složené ze tří menších kapek nanášených do trojúhelníku.   Za příklad lze uvést imunochemické testy vůči parazitickému antigenu PfHRP 2 (Plasmodium falciparum histidine-rich protein 2), specifickému pro nákazu Plasmodium falciparum.  Plasmodium vivax lze pak detekovat například pomocí antigenu pLDH. Zmíněné antigeny lze používat v rychlých antigenních testech, jejichž výhodou je rychlost testu, nízká cena a snadná dostupnost bez potřeby sofistikovaného vybavení. Pro specifickou detekci malarických patogenů lze využít také metody založené na detekci DNA parazita, například PCR. Tyto citlivé a selektivní metody jsou vhodné pro smíšené infekce nebo studie lékových rezistencí, pro klinickou praxi v endemických oblastech nejsou běžně dostupné.

Léčba

Při volbě vhodné terapie záleží na stavu pacienta a původci onemocnění. Pro léčbu nekomplikované malárie zapříčiněné P. falciparum se volí nejméně třídenní kombinovaná terapie některým z antimalarických léčiv: artemether-lumefantrin, artesunat-amodiachin, artesunat-meflochin, dihydroartemisinin-piperachin, artesunat + sulfadoxin-pyrimethamin nebo artesunat-pyronaridin. U léčby nekomplikované malárie způsobené rody Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae a Plasmodium knowlesi se volí terapie chlorochinem. V případě rezistetních kmenů P. vivax je doporučována terapie piperadinem, meflochinem nebo lumefantrinem. Pro komplikovanou malárii je pak nutné velmi rychlé zahájení efektivní léčby. Začíná se parenterálním nebo rektálním podáním účinkujícího antimalarika, většinou artesunatu, artemetheru nebo chinolových alkaloidů chininu a chinidinu, následovaného orálním dávkováním léčiva. Zároveň se často přistupuje k použití antibiotik, například klindamycinu. Rozrůstající se rezistence parazita Plasmodium spp. vůči léčivům je také příčinou některých selhání a relapsů v léčbě malárie, proto je důležitá správná diagnostika, vhodná volba terapeutika a jeho dávkování.

Prevence

Prevence vůči nákaze malárií je v první řadě ochrana před komáry rodu Anopheles, přenašeči původce malárie, patogenními prvoky Plasmodium spp.. Tento komár je aktivní především ve večerních a nočních hodinách, z tohoto důvodu je doporučováno omezit expozici kůže hmyzu v této době. Doporučováno je oblečení světlé barvy s volným střihem, dlouhými rukávy a nohavicemi a aplikace účinných repelentů (s obsahem 50% DEET či 20% picaridinu) přímo na kůži. Dále je vhodné spaní v místnostech, které mají v oknech nainstalované sítě proti hmyzu a v malarických oblastech spát pouze pod moskytiérou.

Terapeutikum Malarone

Další vhodnou možností prevence onemocnění je chemoprofylaxe. Ta spočívá v konzumaci subterapeutických dávek léčiva k prevenci nákazy. Je primárně doporučována osobám, které cestují do endemických oblastí, ale nemají přirozeně vytvořenou imunitu vůči onemocnění, tedy turistům. Mezi běžně používaná profylaktická léčiva patří proguanil-atovachon (Malarone), případně doxycyklin nebo chlorochin.

Zdravotnickou organizací WHO jsou také schváleny dvě vakcíny proti malárii způsobené P. falciparum, které jsou primárně určeny pro prevenci infekce a úmrtí u dětí žijících v endemických oblastech. Jedná se o přípravky RTS,S/AS01 and R21/Matrix-M.

Malárie ve světě

Na malárii umírají ročně až tři miliony lidí, z toho 90 % v Africe. V posledních letech se tradiční léčba ukazuje jako neefektivní, protože roste rezistence parazitů, navíc léčiva jsou pro rozvojové země příliš drahá.

Důležitá je proto prevence – některé země dosud realizují postřiky kolonií komárů DDT (protože je nejlevnější a i pro chudou rozvojovou zemi dostupný), což má ale katastrofální^[zdroj?] dopady na životní prostředí. Dnes je za nejúčinnější způsob boje proti malárii považována distribuce moskytiér – ty totiž lehce ochrání hlavně děti a matky, které jsou nemocí ohroženy nejvíce. Zásadní je také včasné rozpoznání nemoci a okamžitá léčba. To je však v mnoha rozvojových zemích velkým problémem, protože chybějí lékaři, nemocnice, léky a další prvky zdravotnické infrastruktury.

Zastavení šíření malárie do roku 2015 byl jeden z rozvojových cílů tisíciletí. Řada úspěšných projektů probíhá v rámci rozvojové spolupráce.

Výskyt malárie v některých zemích

Mapa rozšíření malárie v roce 2003

Počet případů na 100 000 obyvatel:

1. Guinea 75 386
2. Botswana 48 704
3. Burundi 48 098
4. Zambie 34 204
5. Malawi 25 948

Ještě na přelomu 19. a 20. století se malárie vyskytovala i na jižním Slovensku a na jižní Moravě.

Evoluce nemoci

Malárie moderního typu zřejmě vznikla někdy před 15 000 až 8 miliony let, nejstarší doklad o jejím výskytu pochází dokonce již z dominikánského jantaru z doby před asi 15 až 20 miliony let. Jeden z původců pochází od opic. Entomolog a badatel George Poinar, Jr. se domnívá, že objevil ancestrální formu malárie již v těle hmyzu z barmského jantaru starého 100 milionů let. Malárie tedy mohla být rozšířená již v období druhohorní křídy. K evoluci ale dochází neustále a objevuje se i rezistence vůči léčbě.

Externí odkazy

• Parazitologie – aktuálně o malárii, odborný seminář, 2017-04-04 Archivováno 1. 7. 2020 na Wayback Machine.
• https://web.archive.org/web/20060712172450/http://www.malariacontrol.net/ – projekt modelu šíření malárie a jejího léčení (anglicky)
• Pokusy s genetickou úpravou komárů
• Slovníkové heslo malárie ve Wikislovníku
• Obrázky, zvuky či videa k tématu malárie na Wikimedia Commons

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.

Autoritní data	NKC: ph122591 BNE: XX526064 BNF: cb11941348r (data) GND: 4037197-9 LCCN: sh85080038 NARA: 10638168 NDL: 00567482 NLI: 987007546077605171

Portály: Medicína