Chronický únavový syndrom

Chronický únavový syndrom
Klasifikace
MKN-10	G93.3
Statistické údaje – obě pohlaví
Prevalence	0.1-4%
Klinický obraz
Průběh	chronický
Příčiny nebo rizikové faktory	neznámá
Postižený systém	celý organizmus
Některá data mohou pocházet z datové položky.

Chronický únavový syndrom (chronic fatigue syndrome, CFS, myalgická encefalomyelitida a řada dalších synonym) je porucha nejasné etiologie, při níž se postižený cítí bez zjevné příčiny stále vyčerpaný. Chronický únavový syndrom se definuje pomocí symptomů, nejčastěji jako klinicky prokazatelná, leč ani podrobným vyšetřením nevysvětlitelná únava neustupující po odpočinku a trvající nejméně půl roku. Tento stav vede k omezení předchozí aktivity nemocného. Názory na vlastní etiologii se liší, podle Jaromíra Bystroně se většina lékařů zabývajících se tímto syndromem kloní k tomu, že jde vlastně o skupinu syndromů různé etiologie a stejného projevu; ve vlastním rozvoji onemocnění hraje různou roli interakce mezi infekčními, neuroendokrinními, imunologickými a psychogenními faktory. Podle studie R. K. Naviuaxe a kol. z roku 2016 může být podstatou změněná reaktivita na environmentální stres.

Klinický obraz

Základním projevem CFS je dlouho trvající a neustupující únava nemocného, na kterou mohou nasedat další změny, mnohdy klinicky měřitelné. Charakter chronické únavy nejlépe vystihuje Bystroněm uvedená pracovní definice dle Holmese a Fukudy:

"Únava u CFS je klinicky měřitelná, somaticky nevysvětlitelná únava trvající minimálně půl roku, která není výsledkem probíhající zátěže, nepolevuje podstatně po odpočinku a je spojena s výraznou redukcí úrovně dřívějších aktivit."

Vedle únavy se mohou objevovat i další příznaky. K těm obvyklejším projevům patří především migrující bolesti svalů a kloubů, migrující bolestivě vnímané parestezie a poruchy paměti a kognitivních funkcí. K těm méně obvyklým projevům patří například závratě a poruchy rovnováhy, nekvalitní spánek, který není následovám osvěžením, neschopnost prožívat radost (ahedonie), bolest v krku, citlivost krčních a podpažních uzlin a ponámahová malátnost.

Etiologie a patogeneze

U řady nemocných lze prokázat některé abnormality, nicméně je nevyřešenou otázkou, nakolik jde o faktory podmiňující rozvoj CFS, nakolik jde o faktory podmíněné rozvojem CFS a případně nakolik jde jen o náhodné koincidence.

Hyporeaktivita na environmentální stres

V roce 2016 publikovali Naviaux a kol. v časopise PNAS analýzu metabolomu 45 pacientů (22 mužů a 23 žen) splňujících diagnostická kritéria chronického únavového syndromu. Byly zjištěny odchylky ve 20 metabolických drahách, zahrnujících např. metabolismus některých lipidů, metabolismus větvených aminokyselin, mitochontrie nebo interakci s mikrobiomem. Své nálezy interpretují tak, že se jim podařilo najít nejen chemickou signaturu chronického únavového syndromu, ale že tato signatura pouzakuje na možnou biologickou podstatu onemocnění. Autoři předpokládají, že chronický únavový syndrom je hypometabolická odpověď na environmentnální stres, která je podobná stádiu "dauer larv" některých hlístic.

Prodělané a probíhající infekce

Některé nálezy CFS měly charakter epidemie, proto byla řada prací zaměřena na hledání infekční příčiny onemocnění.

U řady nemocných lze nalézt stopy proběhlé nebo probíhající infekce. Z počátku se jednalo zejména o nález viru Epstein-Barrové (EBV), pracovní teorií tedy bylo, že chronický únavový syndrom je vlastně chronickou mononukleózou. Později se však ukázalo, že nejde o nález specifický, u nemocných se nacházejí i další viry, typicky lidské herpesviry HHV-1 a HHV-2 (syn. Herpes simplex virus 1 a 2), HHV-6 a HHV-7, z retrovirů pak HTLV (virus lidské T-buněčné leukémie). V ohnisku zájmu se však neocitly jen viry, studují se i asociace CFS s infekcemi boreliemi, brucelami, či jinými mikroorganizmy. V roce 2009 publikovala Judy Mikovits objevila asociaci CFS s virem XMRV, asociaci navíc nahrává to, že vir prokázala jen u velmi malého počtu zdravých lidí.

Jisté "popularity" dosáhla asociace probíhající chronické infekce Chlamydophila pneumoniae, zejména když se prokázalo, že vyléčení této infekce vede ke zmírnění projevů, nicméně prevalence prodělané infekce je u dospělé populace vysoká, např. v ČR jsou přítomny protilátky signalizující v minulosti prodělanou infekci zhruba u dvou třetin dospělé populace.

Příčina tedy zřejmě není v určitém patogenu, ale spíše v reakci organizmu na něj.

Poruchy imunitního systému

U pacientů s CFS se mnohdy objevují nespecifické odchylky v laboratorním vyšetření parametrů imunitního systému, J. Bystroň však zdůrazňuje, že únava jako syndrom nepatří s výjimkou několika autoimunit do typického obrazu známých poruch imunity.

Dalším důvodem pro zájem o studium roli imunitního systému v patogenezi CFS bylo zjištění, že řadě případů předchází chřipkovité příznaky.

Byly zjištěny signifikantní změny v zastoupení B i T-lymfocytů exprimujících různé povrchové molekuly, některá zjištění však nejsou statisticky signifikantní. Naopak široce dokumentovanou je porucha funkce NK buněk, především snížení jejich aktivity, které však nemusí být provázeno změnami jejich počtu.

V řadě studií byla prokázána preference Th2 odpovědi T-lymfocytů, tedy preference reakce zaměřené na produkci protilátek a na útlum buněčné imunity.

Byla prokázáná signifikantně vyšší náchylnost neutrofilů k apoptóze, snížená hladina cirkulujících protilátek ve třídě IgG.

Endokrinní poruchy

Již počátkem 80. let se objevily práce dokladující nižší hladinu kortizolu, což vedlo k teoriím o iniciálním stresovém podnětu, který vede k dlouhodobé aktivaci osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny. Později však převládl názor, že jde o projev změn metabolismu nemocných s CSF.

Podle J.D.Devanura a J.R.Kerra je pravděpodobné, že porucha osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny není tedy příčinou ale spíše následkem CFS. Na druhou stranu se však domnívají, že právě porucha této osy se může podílet na udržování obtíží.

Neurologické poruchy

U pacientů s CSF byly popsány funkční i strukturní poruchy mozku, proto se řada prací zaměřuje na studium těchto poruch jako na možnou příčinu únavy u CFS, doklady týkající se abnormalit mozku u CFS jsou však často protichůdné.

Na druhou stranu některé neurologické nálezy mohou pomoci při dělení CFS do skupin podle profilujících symptomů; například u pacientů s CFS, u kterých se objevují deprese, byly prokázány častější poruchy bílé hmoty mozkové či častější změny v průtoku krve mozkem, naopak u pacientů bez deprese se častěji prokazuje snížení počtu nebo afinity serotoninových receptorů.

V některých oblastech mozku nemocných s CFS byl prokázán snížený metabolizmus glukózy. Při studiu hippokampu nemocných nebyly prokázány změny objemu, byla však prokázána nižší aktivita neuronů.

Psychologické poruchy

Důležitou roli v patogenezi CFS hraje emocionální stres. Jeho vliv je pravděpodobně komplexní a spočívá v mnohočetném vlivu na imunitní systém a na osu hypothalamus-hypofýza-nadledviny. Vliv na imunitní systém se projevuje zejména v poruše schopnosti efektivně zasahovat proti virovým infekcím.

Diagnóza

Vzhledem k neznámé etiologii spočívá diagnóza především ve vyloučení všech známých příčin, obecně se hovoří o diagnosis per exclusionem (lat. diagnóza vyloučením).

Diagnostická kritéria

Jako diagnostická kritéria se používají např. diagnostická kritéria Oxfordská nebo diagnostická kritéria dle Centers for Disease Control.

Diagnostická kritéria dle Holmese

Diagnostická kritéria dle Holmese svojí poměrně velkou komplikovaností demonstrují složitost stanovení diagnózy idiopatických onemocnění. V diagnostických kritériích se rozdělují příznaky do tří skupin: dva příznaky jsou hlavní, jedenáct symptomových a tři fyzikální. Diagnóza je pozitivní, jsou-li přítomny oba hlavní příznaky a současně je přítomno buď nejméně šest symptomových a dva fyzikální, nebo nejméně osm symptomových. Teplotní rozsahy jsou závazné intervaly, jejich překročení CFS obvykle vylučuje.

• Hlavní příznaky
  1. Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity a trvající déle než 6 měsíců.
  2. Jsou vyloučeny jiné patologické stavy, které by se mohly projevovat podobnými potížemi.

• Symptomové příznaky
  1. zvýšená teplota (37,3–38 °C)
  2. bolesti v krku se zarudnutím sliznice
  3. citlivost až bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v axilách
  4. nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů
  5. bolesti kosterního svalstva
  6. celková únava po námaze trvající více než 24 hodin, která dříve byla tolerována
  7. celková bolest hlavy jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve
  8. migrující bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků
  9. neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost, přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená schopnost koncentrace, deprese
  10. poruchy spánku: spavost i nespavost
  11. rozvoj příznaků během několika hodin až dnů.

• Fyzikální příznaky
  1. objektivizovaná teplota 37,3–38,6 °C v ústech nebo 37,8–38,8 °C v konečníku
  2. neexudativní pharyngitis
  3. drobné, hmatné lymfatické uzliny kolem kývačů hlavy nebo v axile, uzliny větší než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění.

Diagnostická kritéria Centers for Disease Control and Prevention

Diagnostická kritéria CDC jdou Fukudovou modifikací a zjednodušením Holmesových kritérií. Pro diagnózu CFS musí být splněny následující dvě podmínky:

1. nevysvětlitená setrvávající únava neadekvátní předchozí námaze, po odpočinku ustupuje jen nevýrazně, nejde o vrozený, nýbrž během života vzniklý stav, v konečném důsledku vede ke znatelnému omezení předchozích aktivit
2. nejméně čtyři z následujících symptomů jsou přítomny nejméně šest měsíců:
   • poruchy paměti, zhoršení koncentrace
   • výrazné a dlouhotrvající stavy vyčerpanosti, nebo dokonce onemocnění po fyzické nebo duševní námaze
   • spánek nevede k osvěžení
   • svalové bolesti
   • bolesti kloubů nedoprovázené otokem či zarudnutím
   • bolesti hlavy odlišného charakteru či intenzity
   • časté bolesti v krku
   • citlivé krční nebo podpažní mízní uzliny

Diferenciální diagnostika

Únavou a projevy podobnými CFS se mohou manifestovat i některé další stavy, je třeba je vyloučit. Jedná se zejména o:

• nádorové onemocnění
• autoimunní onemocnění
• infekce
• psychické poruchy
• dlouhodobé podávání některých léků
• závislosti
• některé otravy
• chronická zánětlivá onemocnění
• myasthenia gravis
• roztroušená skleróza
• endokrinní poruchy
• některé chronické choroby plic, srdce, zažívacího traktu, jater, ledvin či krve
• alergie

Alternativní názvy

Chronický únavový syndrom má zhruba 30 více či méně synonymních názvů, které mohou vyjadřovat např. vztah k místu četnějšího výskytu nebo vztah k výraznějšímu klinickému či laboratornímu nálezu. Lze se setkat s následujícími alternativními názvy:

• chronic fatique and immune dysfunction syndrom (CFDIS) – syndrom chronické únavy a porušené funkce imunity
• Islandská nemoc
• Royal Free nemoc
• syndrom války v Perském zálivu
• fibromyalgie
• epidemická neuromyastenie
• myalgická encephalitis
• myalgická encephalomyelitis
• postviral fatique syndrom (PFS) – povirový únavový syndrom
• postinfection fatique syndrom (PISF) – postinfekční únavový syndrom
• sedmiletá chřipka

Léčba

Vzhledem k neznámé etiologii je léčba symptomatická, mnohdy pragmaticky zaměřená. Protože má onemocnění výraznou psychickou nadstavbu, má mnohdy výrazný efekt jakékoliv léčení, byť jde o postup, který nemá na organizmus žádný efekt.

Protože je u řady případů patrný vliv infekce, ač je stále nejasné, zda v roli jako příčiny, spouštěče či komplikace, může vyléčení probíhající infekce zlepšit stav nemocného.

Farmakoterapie je krokem z nouze, zkoušejí se nejrůznější preparáty ze skupin antidepresiv, protizánětlivých látek, psychostimulancií, antialergik, antihypotenziv, či dokonce podávání imunoglobulinů, nicméně s rozporuplnými výsledky, v některých případech s prokazatelným benefitem pro nemocného, ale v jiných studiích bez terapeutického úspěchu. Široké spektrum podávaných látek není omezeno jen na léky, doporučují se i vitamíny, minerály, fytoterapeutika a některé potravinové doplňky, opět bez rigorózního průkazu účinnosti.

Vedle farmakoterapie se v praxi lze setkat i s řadou nefarmakologických terapeutických postupů. Nemocným se doporučují nejrůznější sportovní a pohybové aktivity. Někdy se zkoušejí i některé postupy alternativní medicíny, jako třeba akupunktura či homeopatie, nicméně jejich výsledky jsou nejisté a rozporuplné, navíc řada takovýchto studií trpí vážnými metodologickými chybami.

Specifické místo v terapii CFS mají i psychoterapeutické postupy. Podle metaanalýzy J. R. Price a kolektivu zveřejněné v roce 2008 v databázi Cochrane se jako nejvýhodnější jeví kognitivně behaviorální terapie , ale poslední dění kolem studie PACE, studie účinností různých druhů léčby, její účinnost výrazně zpochybňuje.

Odkazy

Související články

• Únava
• Spánek

Externí odkazy

• Český klub pacientů s ME/CFS http://www.me-cfs.cz
• BYSTROŇ, Jaromír. Chornická únava a chronický únavový syndrom. Interni Med. 2006, čís. 3, s. 112-115. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
• PAŠKOVÁ, Beata; PRÁŠKO, Ján, et al. Léčba chronického únavového syndromu s využitím KBT. Psychiatrie. 2001, roč. 5, čís. Suppl.4. Dostupné online. ISSN 1212-6845. 
• (anglicky) Chronic Fatigue Syndrome na webu CDC
• http://phoenixrising.me/ - Nejrozsáhlejší web o skutečném únavovém syndromu v anglickém jazyce

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.