Crohnova nemoc

Šablona:Infobox Choroba Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v počáteční části tlustého střeva. Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy. Onemocnění se vyskytuje častěji v průmyslově vyspělých zemích severní polokoule, v ČR se objevuje v počtu 4–9 nových nemocných na 100 000 obyvatel za rok.

Hlavní symptomy jsou bolesti v podbřišku, hubnutí, únava, zvýšená teplota a průjmy, většinou bez krve. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí ústrojí, např. kožní vyrážka, artritida a výskyt aft v dutině ústní.

Přestože příčina Crohnovy choroby není známa, všeobecně se usuzuje, že se jedná o nemoc autoimunního charakteru. Sklon k onemocnění je ovlivněn geneticky, nemoc mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního prostředí. Crohnova choroba patří do skupiny zánětlivých onemocnění vnitřností označovaných IBD (anglicky Inflammatory Bowel Disease). Crohnova choroba může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako je např. ulcerózní kolitidy (colitis ulcerosa).

Zánětlivá onemocnění střev popsal Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), později polský lékař Antoni Leśniowski v roce 1904 a skotský lékař T. Kennedy Dalziel roku 1913. Nemoc byla pojmenována podle Burrilla Bernarda Crohna, amerického gastroenterologa. Spolu s Ginzbergem a Oppenheimerem ji popsal v roce 1932 u série čtrnácti pacientů v oblasti napojení tenkého střeva k slepému.

Klinické projevy

Podíl distribuce Crohnovy choroby

Řada pacientů s Crohnovou chorobou má její příznaky řadu let před stanovením diagnózy. Ve srovnání s ulcerózní kolitidou (colitis ulcerosa) jsou počáteční symptomy této choroby méně zřetelné.

Vyskytují se tři různé formy této nemoci:

• zužování střev – důsledkem je snížení, či zamezení průchodnosti střev.
• srůsty v břišní dutině – důsledkem je vznikání fistulí (píštělí), patologických propojení mezi orgány
• záněty

Stav Crohnovy choroby může být klasifikován podle stupně jejího rozšíření v rámci trávicího ústrojí:

• Ileitis: Crohnova choroba obvykle napadá ileum. Ve 30 % případů je postižena pouze tato oblast.

• 
  Ileum I
• 
  Ileum II

• Colitis: V případě napadení tlustého střeva je velice komplikované odlišit Crohnovu chorobu od colitis ulcerosa. Ve 20 % případů je postižena pouze tato oblast tlustého střeva.
• Ileocolitis: Je napadeno tenké i tlusté střevo. Tato forma se objevuje až v 50 % případů.
• Perianální: Napadena je oblast konečníku.
• Ostatní: Může být napadena jakákoli jiná oblast trávicího traktu.

Projevy v trávicí soustavě

Bolesti v oblasti břišní dutiny

Běžným příznakem jsou křečovité bolesti v oblasti břišní dutiny, neboť zánět způsobený Crohnovou chorobou může v zanícených místech vyvolat stenózu (místní zúžení průsvitu střeva). V těchto místech se může později vyvinout fibróza, vazivové ztluštění střevní stěny. Bolest se může projevit kdekoli v oblasti břicha. Protože je bolest spojena se stenózou, může se zmenšit až ustoupit vyprázdněním střev. V případě četného výskytu stenózy může nevolnost a zvracení indikovat počátek vzniku neprůchodnosti střev.

Průjmy

Povaha průjmových projevů závisí v případě tohoto onemocnění na postižené oblasti tenkého či tlustého střeva. Postižení tenkého střeva je většinou příčinou silných, řídkých průjmů. Oproti tomu vývoj nemoci ve střevě tlustém způsobuje četnější průjmy menšího objemu. Konzistence průjmu může být různá. U těžších případů dochází k potřebě vyprazdňování i dvacetkrát za den. Perianální stupeň Crohnovy choroby může být doprovázen neschopností kontroly stolice (fekální inkontinencí).

Krev ve stolici

Výrazné stopy krve v exkrementu jsou méně časté než u colitis ulcerosa. V počátečních fázích postižení ilea se průjmy vyskytují zpravidla přerušovaně a vizuálně nabývají světle, či tmavě rudé barvy. V případě pokročilého stádia rozšíření nemoci v oblasti tlustého střeva může být krvácení značné.

Perianální projevy

Svědění, či bolest v oblasti konečníku může být náznakem vziku zánětů, lokálních srůstů, píštělí či abscesů.

Postižení žaludku

Při postižení žaludku se objevuje bolest při polykání (odynofagie), bolest břicha a zvracení.

Zánětlivé onemocnění žlučovodu

Vyskytuje se méně často, než ve spojení s colitis ulcerosa.

Projevy na celkovém stavu

Teplota

Většinou je nižší, do 38.5 °C. Pokud dojde ke komplikaci, jakou je např. absces, může být i vyšší.

Ztráta hmotnosti

Příčinou je většinou snížení příjmu potravy, protože pacient se střevními komplikacemi se cítí lépe, pokud není nasycen. V případě rozšíření nemoci v oblasti tenkého střeva může být pacient postižen také poruchou vstřebávání živin, malabsorpcí.

Poruchy růstu

Protože se choroba může prokázat v období puberty, které je charakteristické rychlým růstem jedince, pozorujeme až u 30 % dětí s touto nemocí růstové poruchy.

Projevy mimo trávicí soustavu

Postižení očí

• iritis – zánětlivé onemocnění duhovky nebo celé uvey.
• episcleritis – vážné zánětlivé onemocnění očního bělma.

Postižení pohybového aparátu

• artróza – obvykle posižení jednoho až dvou větších kloubů nebo většího počtu malých kloubů
• Bechtěrevova nemoc
• artróza spodní části páteře v oblasti kříže (tzv. sakroiliakálního spojení).
• osteoporóza
• deformity konečků prstů a nehtů

Kožní projevy

• Erythema nodosum, rudé uzlinky, zpravidla vznikající v přední části podkolenní oblasti. Vznikají v tomto místě vlivem zánětu podkožní tkáně a projevují se v souvislosti s panniculitis.
• Pyoderma gangrenosum, bolestivé hnisavé kožní projevy.

Hematologické projevy

• Trombóza a plicní embólie ve stavu vyvíjení krevních sraženin.
• Autoimunní hemolytická anémie – stav, kdy imunitní systém napadá červené krvinky.

Diagnostika

Diagnóza je obtížná a opírá se o celou řadu pomocných vyšetření:

Biochemické vyšetření

Krevní obraz je potřeba pro stanovení možné chudokrevnosti, která může být způsobena buďto ztrátou krve, nebo nedostatkem vitamínu B12. Nedostatek vitamínu B12 je sledován zejména při postižení ilea. Právě v ileu je vitamín B12 vstřebáván. K monitorování rozsahu zánětu se používá především stanovaní CRP a sedimentace.

Kolonoskopie

Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý vizuální náhled do oblasti tlustého střeva a konečné části ilea. Při tomto vyšetření může být také provedena biopsie. Vizuální nález skvrnitých projevů v oblasti ilea, avšak ne v oblasti konečníku je známkou přítomnosti Crohnovy nemoci.

Test průchodnosti tenkého střeva

Protože kolonoskopie ani gastroskopie neumožňují pohled do většiny tenkého střeva, používá se zkouška průchodnosti. Pacientovi se podá suspenze rentgenkontrastní látky (např. síranu barnatého nebo sloučenin jódu) a v průběhu trávení se pořizují rentgenové snímky břišní dutiny. Vznikají tak postupné obrazy tenkého střeva, které umožňují identifikaci míst s pravděpodobným zánětlivým onemocněním podle zužování tenkého střeva nebo ztlušťování střevní stěny.

Další zobrazovací metody

Počítačová tomografie se používá pro získání obrazů tenkého střeva po podání rentgenkontrastní látky. Umožňuje i stanovení dalších nitrobřišních komplikací způsobených Crohnovou chorobou, zvláště abscesů, může odhalit i mechanické zaškrcení střeva (ileus) a píštěle.

Magnetická rezonance se používá jako doplňková metoda.

Kapsulová endoskopie

Kapsulová endoskopie spočívá v tom, že pacient spolkne malou kapsuli s kamerou, která pořizuje záběry v průběhu průchodu celou trávicí soustavou. V případě Crohnovy choroby se používá v případě podezření napadení tenkého střeva v místech, kde nemůže být nasazena kolonoskopie či gastroskopie.

Irigografie

Tato metoda se zřídka používá v případě Crohnovy choroby jako rengenové vyšetření tlustého střeva po zavedení kontrastní látky konečníkem. Využívá se pro identifikaci anatomických abnormalit v místech s výrazným zúžením průchodnosti tlustého střeva, kde nelze použít metodu kolonoskopie. Rovněž se aplikuje pro zjištění fistulí v oblasti tlustého střeva.

Diferenciální diagnostika

Nejběžnější nemocí, která vykazuje stejné příznaky jako Crohnova choroba, je colitis ulcerosa, neboť se v obou případech jedná o zánětlivé onemocnění střev, které mohou způsobovat stejné symptomy v oblasti tlustého střeva. Stanovit, o jakou z těchto nemocí se jedná, je důležité vzhledem k odlišnému způsobu léčby každé z nich. V některých případech ovšem může dojít k tomu, že je od sebe nelze odlišit. V takových situacích je nemoc klasifikována jako neurčitá kolitida (blíže neurčitelné střevní onemocnění).

Následující tabulka shrnuje pozorované rozdíly:

Srovnání různých faktorů sledovaných v případě Crohnovy choroby a colitis ulcerosa

	Crohnova choroba	Colitis ulcerosa
Postižení terminalního ilea	běžně	zřídka
Postižení tlustého střeva	obvykle	vždy
Postižení konečníku	zřídka	obvykle
Postižení řitního otvoru	běžně	zřídka
Postižení žlučovodů	Nižší míra	Vyšší míra
Rozsah	Nestejnorodý, skrvnitý výskyt zánětu	Souvislé plochy zánětu
Endoskopický obraz	Lineární a plazivé vředy	Souvislé vředy
Hloubka zánětu	Může zasahovat hluboko do tkáně	Mělký
Vznikání fistulí a srůstů	běžně	zřídka
Stenóza střev	běžně	zřídka
Typ imunitní reakce	Spojována s Th1	Neurčitě spojována s Th2
Přítomnost granulomu	Může být	Není běžná
Účinnost operačního zákroku	I po odebrání napadené tkáně se nemoc často vrací	Obvykle dojde po operaci k uzdravení
Zvýšené riziko pro kuřáky	Ano	Ne

Epidemiologie

Incidence Crohnovy choroby je cca. 4–9 případů na 100.000 obyvatel. Prevalence je 27–48 případů na 100.000 obyvatel.^[zdroj?] Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách, či etnických skupinách. Jako příklad lze jmenovat vyšší výskyt nemoci u aškenázských židů. Lidé se světlou kůží mají riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.

Různé zdroje uvádějí různou míru výskytu, např. na základě populační studie, provedené v Norsku a v USA byla pozorována incidence Crohnovy choroby v 6 až 7,1 případu na 100.000 obyvatel. Bylo zjištěno, že choroba je rozšířenější v severních zemích a převažuje dokonce v severních oblastech v rámci stejné země. Výskyt Crohnovy choroby je podle této studie 6 na 100.000 v severní Americe, kde chorobou celkem trpí 400.000 až 600.000 lidí a podobná incidence se předpokládá v Evropě, nižší potom v Asii a Africe.

V souvislosti s věkem se tato choroba vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16 – 35) a potom opět zesiluje u 50 – 70letých.

Patogeneze

I když příčina Crohnovy choroby není přesně známa, patogeneze této nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory:

Imunitní systém

Abnormální projevy v imunitním systému často provázejí vznik Crohnovy choroby. V souvislosti s touto chorobou existují hypotézy o rozšiřování systému Th1 v cytokinární odezvě při zánětu. Také proto, že střevní prostředí obsahuje velký počet baktérií, může řada z nich, včetně Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis vyvolávat infekce a být tak rizikovým faktorem, či příčinou vzniku Crohnovy choroby.

Vlivy prostředí

Řada vlivů spojených s životním prostředím a životním stylem může také zvyšovat riziko onemocnění Crohnovou chorobou. Mimo jiné lze jmenovat:

• strava složená z velkého množství tučných, či předupravených jídel může zvyšovat riziko onemocnění
• kouření
• hormonální antikoncepce

Léčba

Terapeutický přístup při léčení je sekvenční: v první fázi je třeba léčit akutní onemocnění. Protože Crohnova choroba je nemocí, kterou se často nedaří vyléčit absolutně, je ve fázi druhé třeba rozsah onemocnění udržovat na minimální úrovni, v remisi.

Při léčbě se nejprve nasazují protizánětlivé léky s cílem redukce zánětu. Běžně se používají aminosalicyláty (např. mesalazin), kortikosteroidy a imunosupresiva. Antibiotika se podávají jen v případě infekčních komplikací. V případě srůstů znemožňujících průchodnost střev, tvorby abscesů, či pokud organismus v přiměřené době nereaguje na léky, může dojít k nutnosti operačního zákroku.

Poté, co se v průběhu léčby dosáhne stádia remise, je cílem udržování tohoto stavu a zamezení nového propuknutí nemoci.

Vzhledem k vedlejším efektům léčby je třeba se vyvarovat dlouhodobého užívání kortikosteroidů. I přesto, že je řada pacientů schopna udržet remisní stav choroby pouze pomocí aminosalicylátů, mnozí potřebují užívat léky na potlačení funkce imunitního systému, tzv. imunosupresiva.

Používané léky

Při léčbě Crohnovy choroby se používají tyto léky:

• aminosalicyláty – mesalazin, sulfasalazin
• kortikosteroidy – prednison, budesonid
• imunosupresiva – azathioprin, 6-merkaptopurin, methotrexát, thalidomid
• biologická terapie – infliximab
• antibiotika – metronidazol

Chirurgická terapie

Operace je prováděna v komplikovaných případech, nebo tehdy, pokud organismus nereaguje na léky a nemoc je lokalizována v jedné oblasti, která může být odoperována. Často se operuje v těchto případech:

• stenóza
• fistule
• ileus (neprůchodnost střeva)
• rakovina tlustého střeva, konečníku a apendixu, či rakovina tenkého střeva.

V případě stenózy se provádí rozšíření postiženého místa. V ostatních případech je třeba provést resekční zákrok, tedy odebrat postiženou část střeva a spojit zdravé části. Toto sice vyřeší akutní problém, avšak nevyléčí Crohnovu chorobu, která se obvykle později projeví v jiných, dříve nenapadených oblastech střev.

Helmintická terapie

Na základě objevu helmintické imunomodulace byl navržen nový alternativní způsob léčby pomocí kontrolované infekce pacientů tenkohlavcem prasečím (Trichuris suis). Úspěšná terapie červy T. suis byla zaznamenána již v několika klinických studiích. Tento neobvyklý způsob se jeví jako vhodnoá alternativa nejen v léčbě Crohnovy choroby, ale i dalších autoimunitních nemocí.

Dieta a životní styl

Dosud neexistují důkazy o tom, že by způsob stravování ovlivňoval vznik nebo průběh Crohnovy choroby. Mnozí pacienti ovšem pozorují, že požívání určitých druhů jídel zhoršuje jejich příznaky. Např. stav pacientů trpících intolerancí laktózy způsobenou onemocněním tenkého střeva se zlepšuje, pokud se vyhýbají produktům obsahujícím laktózu. V souvislosti s léčbou Crohnovy choroby byla sestavena řada diet, které zlepšují příznaky nemoci, nicméně u žádné z nich nebyla prokázána schopnost nemoc efektivně vyléčit. Na stavu pacienta se může negativně projevit i stres. Snížení hladiny stresu může být pozorováno v bezprostředním zlepšení příznaků nemoci a celkového stavu pacienta.

Protože terminální ileum je nejběžněji napadenou oblastí a zároveň plní funkci vstřebávání vitamínu B12, pacienti trpící Crohnovou chorobou jsou ohroženi stavem nedostatku vitamínu B12 a mohou potřebovat jeho doplňování.

Komplikace

Endoskopický snímek rakoviny tlustého střeva nalezené při diagnóze Crohnovy choroby.

Neprůchodnost střeva

Fibróza, nadměrná produkce vaziva ve stěně střeva, může vást k postupnému zužování průsvitu střeva až k následné neprůchodnosti (obstrukci, obstrukčnímu ileu).

Píštěle (fistule)

Patologická propojení mohou vznikat mezi dvěma částmi střeva, nebo mezi střevem a okolními orgány, např. močovým měchýřem nebo vaginou, nebo dokonce mohou ústit na povrch těla.

Abscesy

Absces se obvykle projeví zvýšenou teplotou a bolestí v oblasti břicha. Antibiotická terapie někdy nemusí stačit a je třeba chirurgického řešení.

Rakovina

Crohnova choroba je rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění v postižené oblasti střeva. U pacientů se proto doporučuje pravidelné endoskopické vyšetření, jehož cílem je včasný záchyt nádorů.

Malnutrice

Pacienti s Crohnovou chorobou jsou ohroženi malnutricí. Nemocní snižují příjem potravy, protože se nenasyceni cítí lépe, v poškozeném střevě dochází k malabsorbci (stav snížené schopnosti vstřebávání živin). Pacienti mohou potřebovat doplňkovou stravu, ve vážných případech může být nutná i nitrožilní výživa. Řada pacientů s vážným rozsahem Crohnovy choroby musí složení své stravy a její doplňky konzultovat s odborníkem.

Další komplikace

• trhlinky a podráždění v řitní oblasti
• ledvinové kameny, zejména oxalátové
• osteoporóza

Odkazy

Související články

• Ulcerózní kolitida

Literatura

• Lukáš, K. et al.: Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton, 1997, ISBN 80-85875-31-4.

Externí odkazy

• (česky) Crohnova choroba a ulcerózní kolitida – Stránky věnované těmto nemocem, stránky které tvoří sami nemocní svými zkušenostmi.
• (česky) Střevní záněty – Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida – Odborně garantované stránky Prof. MUDr. Milanem Lukášem, CSc.
• (česky) Ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc – stránky věnované nespecifickým střevním zánětům
• (česky) Projekt "Nebojte se dobře najíst" – projekt věnovaný výživě osob s crohnovou nemocí
• (anglicky) Crohnova choroba v databázi Who Named It? (anglicky)

Portály: Medicína