Karcinom děložního hrdla

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání
Karcinom děložního hrdla
Spinocelulární karcinom děložního hrdla
Spinocelulární karcinom děložního hrdla
Klasifikace
MKN-10 C53.
Klinický obraz
Příčiny nebo
rizikové faktory
infekce HPV

Karcinom děložního hrdla nebo též karcinom děložního čípku je zhoubný nádor děložního hrdla. Jde o sedmé nejčastější zhoubné onemocnění a tvoří 4 % všech maligních onemocnění.[1][2]

Výskyt je nejčastější mezi 35 až 45 a mezi 60 až 65 rokem života, s tendencí poklesu do nižších věkových skupin. Celkově dochází k poklesu případů i úmrtnosti, v některých zemí až na 40 % v porovnání se 70. lety 20. století. Příčinou je cytologický screening, který zachycuje značné množství prekanceróz (přednádorových stavů), které jsou následně léčeny a nepřejdou tak do stádia invazivního karcinomu.[3] Překancerózy přecházejí do stádia invazivního karcinomu zhruba po deseti letech; zároveň jsou vzniklé invazivní karcinomy u mladších žen všeobecně zhoubnější (agresivnější). Včasné odhalení tak znamená nižší stádium onemocnění, větší šanci na uzdravení a celkové snížení úmrtnosti na toto zhoubné onemocnění. Průměrné přežití pěti let od diagnózy se v současnosti ve vyspělých zemích pohybuje na úrovni 65 až 70 %.[4]

Patogeneze[editovat | editovat zdroj]

Hlavní příčinou karcinomu děložního hrdla je infekce jeho epitelu jedním z typů lidského papilomaviru (HPV, z anglického human papilloma virus). Vysoce rizikové typy jsou zejména HPV-16 a HPV-18.[5] Infikovaných je 5 až 20 % žen, přičemž spontánní vyléčení je běžné. Riziko se zvyšuje ve spojení s dalšími faktory: sexuální promiskuita, špatná hygiena, vícečetné těhotenství, snížená imunita (AIDS), dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, kouření, genetická predispozice.

Absolutně nejčastějším typem karcinomu děložního hrdla je epidermoidní karcinom, který se postupně vyvíjí z místního růstu epitelu, přes jednotlivé stupně dysplasie až do pravé prekancerózy. Stádia prekancerózy se označují zkratkou CIN (z anglického cervical intraepithelial neoplasia) a neléčená končí zpočátku lokálním (karcinom in situ), později invazivním karcinomem. Změny typicky začínají v místě přechodu dlaždicového epitelu děložního hrdla do cylindrického epitelu cervikálního kanálu. Výskyt CIN se odhaduje na 3 až 5 % dospělých žen, přičemž může i spontánně zmizet.

Screening[editovat | editovat zdroj]

Včasný a plošný screening ve vyspělých zemích výrazně snížil výskyt (incidenci) i úmrtnost (mortalitu) na rakovinu děložního hrdla. Pro jeho úspěch je zásadní dlouhý časový interval od vzniku prekancerózy po rozvoj invazivního zhoubného nádoru a přístupnost děložního hrdla vyšetření. Díky screeningu se více než 80 % případů zachytí v I. stádiu.

Naproti tomu je standardní cytologické vyšetření poměrně málo citlivé (60 %) a unikají mu některé vzácnější typy rakoviny.[6] Proto se stále hledají nové a přesnější metody detekce.

Příznaky[editovat | editovat zdroj]

Rané stádium karcinomu děložního hrdla nemá žádné klinické příznaky. Ty se objevují až později, když je nádor už často značně pokročilý. K nejtypičtějším patří krvácení mimo menstruační cyklus, výtok a bolest při souloži (dyspareunie). Bolesti pánve a kříže už často svědčí pro prorůstání rakoviny do okolí. Postihnutí lymfatických uzlin se může projevit jednostranným otokem nohy.

Pokročilé formy provází často ascites, hubnutí a celkové snížení tělesné výkonnosti.

Patologie[editovat | editovat zdroj]

Jako karcinom děložního hrdla je různorodá skupina zhoubných nádorů. Nejčastější je rohovatějící a nerohovatějící epidermoidní karcinom (80 % případů) a adenokarcinom (15 % případů).[7] Výskyt adenokarcinomu se v poslední době zvyšuje, je spojený s chronickým zánětem děložního hrdla a zvýšenou hladinou estrogenu, a má o něco horší prognózu (vyšší pravděpodobnost redicivy, tendence k infiltrativnímu růstu, problematičtější histologická i zobrazovací diagnostika).

Specifickou formou adenokarcinomu s 3% výskytem je tzv. adenoma malignum. Ačkoliv je to dobře diferencovaný mucinózní adenokarcinom, má velmi špatnou prognózu: rychle metastazuje, špatně reaguje na radio- i chemoterapii a navíc se problematicky diagnostikuje. Má totiž podobný vzhled jako běžné a nezhoubné cysty děložního hrdla. Tento typ nádoru je častý u pacientů trpících Peutz-Jeghersovým syndromem.[8]

K vzácnějším typům karcinomu děložního hrdla dále patří prognosticky špatný adenoskvamózní karcinom (3% výskyt). Ostatní jsou vzácné a rovněž většinou prognosticky nepříznivé: malobuněčný karcinom a další neuroendokrinní nádory.

Karcinom děložního hrdla většinou vzniká na rozhraní dlaždicového epitelu, který pokrývá plochu hrdla obrácenou do pochvy, a cylindrického epitelu, který vystýlá kanál děložního hrdla, spojující pochvu s dutinou dělohy. Většinou roste exofyticky, tedy ve formy polypu směrem do pochvy, ale není vzácná ani endofytická forma – ať již ve formě vředu nebo expanze šířící se směrem k tělo dělohy.

Staging[editovat | editovat zdroj]

Nejpoužívanějším systémem určeným k hodnocení pokročilosti karcinomu děložního hrdla je FIGO (anglicky: International Federation of Gynecology and Obstetrics).[9] Tento systém však nezohledňuje moderní diagnostické metody jako CT či MRI a byl založený primárně na nálezu při gynekologických vyšetřeních, což mělo za následek jeho poměrně nízkou přesnost.[10] Navíc nezohledňuje stav lymfatických uzlin, který je pro pacientovu prognózu rozhodující. Z těchto důvodů se postupně prosazuje TNM klasifikace podle AJCC (American Joint Committee on Cancer) a UICC (United International Cancer Congress).[11]

TNM FIGO
TX - Primární nádor (TU) se nedá posoudit
- 0 Dysplasie nebo cervikální invazivní neoplazie (CIN)
Tis 0 Karcinom in situ (CIN III)
T1 stádium I TU ohraničený na děložní hrdlo (prorůstání do děložního hrdla se nebere v potaz)
T1 IA Invazivní karcinom identifikovatelný jen mikroskopicky
T1 IA1 Stromální invaze do hloubky a maximálně 3 mm a do šířky maximálně 7 mm
T1 IA2 Stromální invaze do hloubky a maximálně 5 mm a do šířky maximálně 7 mm
T1 IB Stromální invaze do hloubky větší než 5 mm nebo do šířky větší než 7 mm, nebo klinicky identifikovatelný tumor ohraničení na děložní hrdlo
T1 IB1 Klinicky identifikovatelný tumor menší než 4 cm
T1 IB2 Klinicky identifikovatelný tumor větší než 4 cm
T2 stádium II Nádor šířící se mimo děložní hrdlo nebo nepostihující boční stěny pánve nebo dolní třetinu pochvy
T2 IIA TU infiltruje stěnu pochvy, ale ne její dolní třetinu
T2 IIB TU infiltruje parametria
T3 a/nebo N1 stádium III Šíření TU do dolní třetiny pochvy nebo se šíří na pánevní stěnu, či způsobuje hydronefrózu
T3aN0 IIIA TU postihuje dolní třetinu pochvy
T1-3bN1 IIIB TU se šíří na boční stěnu pánve nebo způsobuje hydronefrózu či afunkční ledvinu
stádium IV
T4 IVA TU infiltruje stěnu močového měchýře nebo konečníku, nebo se šíří mimo malou pánev
M1 IVB TU má vzdálené metastázy

MRI a CT jsou optimální zobrazovací metody na predoperační staging a následné sledování pacientů s rakovinou děložního hrdla. Onkomarkery mají nízkou senzitivitu a specifičnost, proto se běžně v této indikaci nepoužívají.[12]

Karcinom děložního hrdla metastazuje do lymfatických uzlin; nejdříve v oblasti fossa obturatoria a podél vnějších, vnitřních a společných iliackých cév, do presakrálních a nakonec paraaortálních lymfatických uzlin (postižení paraaortálních lymfatických uzlin se již považuje za vzdálené metastázy). Riziko postižení lymfatických uzlin se stupněm pokročilosti nádoru je ve stádiu IIA přibližně 25 %.[13]

Rozsev hematogenní (krevním řečištěm) cestou je vzácný a vyskytuje se jen v pokročilém stádiu. Nejčastěji jsou postiženy plíce a skelet (kosti).

Zobrazovací diagnostika[editovat | editovat zdroj]

Pro správné zhodnocení nálezu potřebuje radiolog kromě anamnézy i informace o léčby (zejména radioterapii a hormonální léčbě), chirurgických zákrocích ve vyšetřované oblasti (druh i čas) a vědět aktuální stádium menstruačního cyklu. Mezi druhy zobrazovacích diagnostik patří:[14]

Magnetická rezonance[editovat | editovat zdroj]

Karcinom děložního hrdla: T2-vážený sagitální řez dělohou, vyšetření MRI

Metodou první volby v určení lokálního rozsahu onemocnění od stádia IB je magnetická rezonance (MRI). Celková senzitivita metody je 95 %).[15] Poskytuje zásadní informace pro rozhodnutí o způsobu léčby (operace či radioterapie). Informuje o velikosti nádoru a jeho případném šíření do okolí. Je nejpřesnější zobrazovací metodou pro odlišení karcinomu ohraničeného na děložní hrdlo od karcinomu infiltrujícího okolní struktury (zejména parametria, přesnost je více než 90%).[16] Klinické vyšetření je nejpřesnější v odhadu infiltrace do parametrií, močového měchýře a konečníku, naopak kolposkopie je přesnější v hodnocení infiltrace pochvy.

Většina pacientek má v době vyšetření již histologicky stanovenou diagnózu a MR vyšetření je tedy určené primárně na posouzení rozsahu, ne na detekci onemocnění.

Magnetická rezonance se také považuje za nejlepší zobrazovací metodu pro plánování radiochemoterapie a pro sledování lokální reakce na léčbu. Po šesti měsících od operace je MR schopná zodpovědně odlišit pooperační jizvovitou tkáň od lokální recidivy onemocnění.

Magnetická rezonance nedokáže vzájemně odlišit jednotlivé histologické typy karcinomu děložního hrdla. Problematické je zobrazení zejména při malých adenokarcinomech, které rostou difuzně a jejichž signál je podobný signálu okolní stromatů.

Průběh vyšetření[editovat | editovat zdroj]

Pacientka nemusí být nalačno více než 2 až 3 hodiny. Doporučuje se mírně naplněný močový měchýř. Vyšetřuje se v poloze na zádech a na omezení pohybových artefaktů střevní peristaltiky se podává spazmolytikum (většinou Buscopan). Při vyšetření se používají povrchové „phased-array“ cívky, které umožňují snímání s vysokým rozlišením a odstupem signál-šum. Endorektální a endovaginální cívky se používají vzácně. Nastavuje se malá oblast zájmu (anglicky: field of view, FOV) s využitím tzv. fázového oversamplingu (brání artefaktům v „překlopení“ obrazu) a presaturace přední břišní stěny (cílem je odstranit rušivý signál z jejího pohybu při dýchání.

Základem pro zobrazení karcinomu děložního hrdla je T2 vážení (přístroj s hodnotou magnetického pole 1-3T, matrix 512, hloubka řezů 4–5 mm, fázové rozlišení nejméně 75 %), přičemž se vyšetřuje minimálně ve dvou rovinách (nejprve v dlouhé ose hrdla – sagitální rovina, poté kolmo na dlouhou osu – tranzverzální či šikmá tranzverzální rovina). Součástí standardního protokolu na určení stádia onemocnění by mělo být i vyšetření paraaortálních lymfatických uzlin (tedy kromě pánve i vyšetření dolního břicha). Ke standardním sekvencím dále patří tranzverzální sekvence v T1 vážení (6mm, matrix 512, fázové rozlišení nejméně 60 %), určená na posouzení bočních stěn pánve a lymfatických uzlin. Podávání nitrožilní kontrastní látky není při primárním stagingu potřebné, v individuálních případech může pomoci při identifikaci infiltrace rakoviny do stěny močového měchýře či konečníku.[17] Podání kontrastní látky s následným rychlým dynamickým vyšetřením (ultrarychle T1 GRE sekvence) je naopak potřebné při rozlišení recidivy rakoviny od pooperačních a poradiačních změn.

Při podezření na infiltraci pochvy se pro ideální zobrazení doporučuje naplnit pochvu sonografickým gelem. Tuto přípravu považují některá centra za poměrně kontroverzní – infiltraci je možné s podobnou citlivostí zhodnotit i při gynekologickém vyšetření, roztáhnutá pochva narušuje přehlednost okolních anatomických poměrů a navíc je příprava pro pacientku poměrně nepříjemná.

Další sekvence jsou volitelné a závisí na rozsahu onemocnění, preferencích radiologa a požadovaných informacích: ischemické sekvence v T2 vážení a MR urografie na posouzení případné infiltrace močovodů, T1 vážené sekvence po podání kontrastní látky v minimálně 2 rovinách a T2 vážené sekvence po potlačení signálu tuku při pátrání po píštělech (komplikace radiochemoterapie) a další.

Počítačová tomografie[editovat | editovat zdroj]

Počítačová tomografie (CT) se na posouzení lokálního rozsahu karcinomu děložního hrdla používá méně často; důvodem je její nižší tkáňový kontrast a tím pádem nižší přesnost. Je však ideální metodou na posouzení šíření onemocnění mimo pánev (70 %). Její největší výhodou je rychlost a vysoké prostorové rozlišení. Při vyšetření je kromě podání kontrastní látky do krevního oběhu vhodné podat i kontrastní látku per os (vypitím) a per rectum (do konečníku v podobě vodní klyzmy).

CT je hlavní zobrazovací metodou pro plánování radioterapie.

Pozitronová emisní tomografie[editovat | editovat zdroj]

Pozitronová emisní tomografie (PET) a její použití v rámci karcinomu děložního hrdla je dosud ve stádiu výzkumu a používá se v současnosti spíše individuálně při problematických případech.

Ultrasonografie[editovat | editovat zdroj]

Ultrasonografie (USG), zejména endovaginální, zatím na rozdíl od diagnostiky endometriálního karcinomu, hraje při diagnostice a sledování karcinomu děložního hrdla pouze okrajovou roli. Transabdominální USG má význam v detekci ascitu či přítomnosti metastáz v játrech, méně pak v retroperitoneálních lymfatických uzlinách.

Léčba[editovat | editovat zdroj]

Léčba karcinomu děložního hrdla závisí na stádiu onemocnění.

  • CIN I (mírná dysplasie) – jen pozorování, často spontánní ústup
  • CIN II a III (střední a těžká dysplasie) – konizace (odstranění části děložního čípku)
  • stádium I až IIA (individuálně i IIB) – primárně chirurgická léčba (preferuje se u mladších), alternativně IB a IIA i radikální radioterapie

Chirurgická léčba[editovat | editovat zdroj]

Mikroinvazivní typ ve stádiu IA1 je možné řešit konizací nebo jednoduchou hysterektomií.[18] U vyšších stádií (IB a IIA) se přistupuje k radikální hysterektomii (podle Wertheima) s odstraněním dělohy, parametrií a horní částí pochvy, včetně parakolpií. Součástí zákroku je v případě nálezu invaze karcinomu do cév i intrapelvická a paaortální lymfadenektomie (odstranění lymfatických uzlin). U mladých žen, které si chtějí zachovat plodnost, existuje možnost tzv. radikální trachelektomie kombinované s lymfadenektomií. Vyžaduje však velmi zkušeného operatéra.[19]

Nejradikálnější operací je tzv. exenteracie pánve. Je možné k ní přistoupit u pokročilých nádorů či recidiv s prorůstáním do okolních orgánů (močový měchýř, konečník), ale ne do pánevních stěn, s cílem jej kompletně odstranit. Při přísném výběru vhodných pacientů je 5roční přežití až 82 %; operace značně snižuje kvalitu života (kolostomie, ureterostomie).[20]

Radiochemoterapie[editovat | editovat zdroj]

Používá se primárně nebo jako neoadjuvantní léčba (léčba před operací s cílem zmenšit nádor). Radikální radioterapie je součástí léčby stádia IIB a vyšších.[21] Pooperační radiochemoterapie se aplikuje pacientům, u kterých je vyšší riziko recidivy (velký objem nádorové masy, pozitivní resekční linie, malý bezpečnostní lem, cévní invaze, adenokarcinom, světlobuněčný karcinom). Pokročilá stádia (FIGO III a IV) jsou chirurgicky neléčitelná a léčí se radiochemoterapií.

Radioterapie může být externí (zářič je vně těla pacienta) nebo tzv. brachyterapie (zářič se dočasně zavádí přímo do těla). Externí radioterapie se využívá při ozařování pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin a parametrií (do 45 Gy).[22] Brachyterapie je kontraindikovaná u pacientek s prorůstáním karcinomu do močového měchýře nebo konečníku kvůli riziku vzniku píštěle.

Prognóza[editovat | editovat zdroj]

Nejdůležitějším prognostickým faktorem je velikost nádoru a přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách. Gynekologické vyšetření má sklon skutečnou velikost podcenit. MRI dokáže identifikovat nádory od velikost 1 cm a objektivně stanovit jejich velikost (objem); v případě vnějšího edému naopak skutečnou velikost spíše přeceňuje.

Nepříznivé prognostické faktory (faktory svědčící pro horší průběh onemocnění) jsou invaze nádorových buněk do cévního systému, pokročilé stádium onemocnění, postižení lymfatických uzlin, nádor větší než 4 cm a v neposlední řadě výskyt v mladém věku. Ve stádiu IA přežívá 5 roků celkem 95 % pacientek, ve stádiu IIB už jen 73 % a při vzdálených metastázích je to pouze 20 %.[23] Rozšíření nádoru a paraaortálních lymfatických uzlin snižuje dobu přežití na polovinu. Prognóza recidivujícího karcinomu je velmi variabilní, od 10 až po 70 %, podle způsob léčby a charakteru recidivy.

Ostatní vzácné zhoubné nádory děložního hrdla[editovat | editovat zdroj]

Metastáze[editovat | editovat zdroj]

Do oblasti děložního hrdla nejčastěji metastazuje, či přímo z dělohy prorůstá endometriální karcinom.

Melanom[editovat | editovat zdroj]

Melanom se u žen z 1 až 3 % vyskytuje v oblasti genitálu, nejčastěji v poševní sliznici, odkud přímo prorůstá na děložní hrdlo. Primární maligní melanom děložního hrdla je vzácný.

Lymfom[editovat | editovat zdroj]

Lymfom do oblasti děložního hrdla prorůstá zejména z okolních oblastí. Primární lymfom dělohy tvoří pouze 2 % všech mimouzlinových maligních lymfomů a nejčastěji postihuje právě děložní hrdlo. V oblasti děložního těla převažuje infiltrativní růst, který se projeví jeho celkovým výrazným zvětšením.

Odkazy[editovat | editovat zdroj]

Reference[editovat | editovat zdroj]

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Rakovina krčka maternice na slovenské Wikipedii.

  1. BRAY, F., a kolektiv Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. European Journal of Cancer. 2002, roč. 38, čís. 1, s. 99–166. Dostupné online. ISSN 0959-8049. (anglicky) 
  2. PARKIN, D. M., a kolektiv Global cancer statistics. A Cancer Journal of Clinicians. 2002, roč. 74, čís. 2, s. 74-108. Dostupné online. ISSN 1542-4863. (anglicky) 
  3. GUSTAFSSON, Leif, a kolektiv International incidence rates of invasive cervical cancer before cytological screening. International Journal of Cancer. 1997, roč. 71, čís. 2, s. 159–165. Dostupné online. ISSN 1097-0215. (anglicky) 
  4. Brenner H. Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20th century: a period analysis. Lancet 360 (2002): 1131–35.[1]
  5. Lorincz AT et all. Viral load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer. Lancet 360 (2002): 228–9.
  6. Nanda K et all. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132 (2000): 810–19.*pdf (eng.)
  7. Jenkins D. Histopathology and cytopathology of cervical cancer. Dis Markers 23(4; 2007):199-212.
  8. Adenoma malignum of the cervix [online]. Geneva Foundation for Medical Education and Research, [cit. 2009-08-08]. Dostupné online. (anglicky) 
  9. Benedet JL et all. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 70 (2000): 209–62.
  10. Ho CM et all.: Staging of cervical cancer: comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography and pelvic examination under anesthesia. J Formos Med Assoc 91 (1992): 982–90.
  11. UICC - TNM classification of malignant tumours [online]. United International Cancer Congress, [cit. 2009-08-08]. Dostupné online. (anglicky) 
  12. Gulgun E: Cervical cancer: MR imaging findings before, during, and after radiation therapy. Eur Radiol 16(2006): 313-26.
  13. Metcalf KS et all. Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 10 (2000): 411–16.[2]
  14. Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.
  15. Togashi K. et al. Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 171 (1989): 245–251.*.pdf, eng
  16. Jena A et al. Parametrial invasion in carcinoma of cervix: role of MRI measured tumour volume. British Journal of Radiology 78 (2005): 1075-1077. *.pdf, eng
  17. Hawighorst H. et al. Invasive cervix carcinoma (pT2b–pT4a). Value of conventional and pharmacokinetic MRI in comparison with extensive cross sections and histopathologic findings. Radiology 37 (1997):130–138.
  18. Schorge JO et all. Prospective management of stage IA(1) cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 78 (2000): 217–20.[3]
  19. Covens A et all. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA–B carcinoma of the cervix? Cancer 86 (1999):2273–79.*.pdf, eng
  20. Holtz DO et all. Traditional management of invasive cervical cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 29 (2002):645–57.
  21. Cancer research UK [online]. Cancer Research UK, [cit. 2009-08-08]. Dostupné online. (anglicky) 
  22. Stewart AJ et all. Current controversies in high-dose-rate versus low-dose-rate brachytherapy for cervical cancer. Cancer 107 (2006): 908-15.
  23. Cervical Cancer Survival Rates [online]. 2006-12-2, [cit. 2009-08-08]. Dostupné online. (anglicky) 

Externí odkazy[editovat | editovat zdroj]


Star of life2.svg
Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.