Akutní renální selhání

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání

U akutního renálního selhání (ASL) se jedná o náhle vzniklé, prudké, ale reversibilní zhoršení renálních funkcí. Díky tomu zůstává konečný produkt metabolismu bílkovin, močovina, v organismu. Pokud koncentrace močoviny hraniční hodnoty, dochází ke stavu, který se nazývá urémie. Jedná se o život ohrožující stav, který následně vede ke ztrátě vědomí a zhroucení metabolismu. Často je poškozena i funkce ledvin vylučovat vodu.
Na rozdíl od chronického renální selhání, se akutní vyvíjí v řádu hodin nebo dnů. Vyžaduje zpravidla intenzivní terapii, přičemž až 30% pacientů na jednotkách intenzivní péče se tento stav vyskytl buď primárně nebo sekundárně.

Definice a stádia[editovat | editovat zdroj]

Spektrum postižení renálních funkcí sahá od minimálního zvýšení hladiny sérového kreatininu až po úplnou ztrátu ledvinných funkcí. V roce 2004 byla na mezinárodní konferenci stanovena z dosavadních 30 různých definic jedna jediná a dále stanovena stádia onemocnění - kritéria RIFLE. RIFLE je akronym a znamená Risk - Injury - Failure - Loss - ESRD (End Stage Renal Disease), přeloženo Riziko - Poškození - Selhání - Ztráta - Terminální renální selhání.
Široké spektrum symptomů vedlo k tomu, že v roce 2007 byl název akutní renální selhání nahrazen názvem akutní poškození ledvin. Definice a dělení do stádií zůstalo zachováno.

Rozdělení a etiologie[editovat | editovat zdroj]

Klasifikace akutního renálního selhání je sestavena etiologicky = podle příčiny.

Prerenální[editovat | editovat zdroj]

Prerenální (mimo ledviny a močové cesty) příčiny. (Tato skupina ještě sama o sobě není renálním selháním, protože ještě nedochází k strukturálním změnám v ledvinné tkáni)

  • Objemový deficit (ztráta krve, exsikkosa (žíznění))
  • Cirkulační poruchy (Šoková ledvina), díky poruše prokrvení ledviny např.u srdečního selhání
  • Toxické (otrava ledvin) s vazokonstrikcí přívodných (afferentních) cév, např.u hepatorenálního syndromu

Intrarenální[editovat | editovat zdroj]

  • Toxické
  • ischemické
    • embólie
    • vaskulitidy (zánět cév) např. Morbus Wegener
  • Ucpání tubulů
    • nánosy lehkých řetězců v ledvinných kanálcích u mnohotného myelomu
    • uráty při hyperurikémii
    • rhabdomyolýzou
    • hemolýzou
  • Mikrovaskulární
    • rapidně progredující glomerulonefritida
    • hemolyticko - uremický syndrom
    • IgA nefritida

Postrenální[editovat | editovat zdroj]

Tyto změny se nachází až za ledvinami tzn. v močových cestách (močovody, močový měchýř, uretra)

  • oboustranná obstrukce močovodů v rámci poruchy odtoku moči způsobená močovými kameny, nádorem, zjizvením jako následek operace nebo zánětlivých změn
  • porucha odtoku moči z močového měchýře (nádorem, ucpanou močovou cévkou)
  • zúžení uretry (např. při zvětšení prostaty, nádorech nebo chybně zavedenou močovou cévkou)

Epidemiologie[editovat | editovat zdroj]

Existuje jen málo studií zabývajjících se epidemiologií akutního renálního selhání. Populační studie ve Skotsku ukázala incidenci akutního renálního selhání 1811 případů na milion obyvatel. Medián věku pacientů s akutním renálním selháním byl 76 let. Klasifikace RIFLE určuje prognózu úplné úzdravy, nutnost transplantace, délku hospitalizace a úmrtnost v nemocničních zařízeních, ale neuvádí statistiky úmrtnosti po 3 nebo 6 měsících.

Patofyziologie a patogeneze[editovat | editovat zdroj]

Hlavní příčinou akutního renálního selhání je nedostatečné zásobení ledvin kyslíkem, jehož následkem dochází k poškození až zničení buněk. Primárně jsou poškozeny buňky tubulů. Tyto buňky produkují na svou obranu vysoce viskózní mukoproteinový obal, který potom ucpe lumen tubulu. Tato obstrukce je odpovědná za snížení renálních funkcí.

Příčiny[editovat | editovat zdroj]

Popsány jsou v zásadě tři komplexy příčin akutního renálního selhání:

  • exogenní nebo endogenní cévní změny (vazokonstrikce)
  • nedostatek zásobení kyslíkem (hypoxie, ischémie)
  • látky působící na ledviny jako jedy (nefrotoxiny)

Vazokonstrikce[editovat | editovat zdroj]

Pro normální funkci ledvin je velmi důležité dostatečné zásobení ledvin přívodnými arteriemi (vas afferens). Jen tak je zajištěn dostatečný tlak, potřebný pro filtraci primární moči. Proto mají ledviny vlastní autoregulační mechanismus (Systém Renin- Angiotenzin - Aldosteron), který pomáhá udržet systémový tlak nad 80mm Hg, který je nutný pro normální filtraci.
Stresová reakce a masivní uvolnění endogenních katecholaminů, při selhání krevního oběhu, jsou také spoluzodpovědné za poškození funkce ledvin. Pokud systémový tlak dosáhne hraniční hodnoty, začne proti dalšímu poklesu tlaku působit sympatikus (sympatická inervace) pomocí účinku katecholaminů vyvolá vazokonstrikci ve vas afferens, což vyvolá další pokles perfuze. Pokles filtračního tlaku o 10-15 mmHg může značně omezit filtraci a vést k anurii.
Kromě endogenních katecholaminů účinkují vazokonstrikčně na ledvinné cévy i cytokiny uvolněné do krevního oběhu při sepsi a MODS. Mohou také působit neurotoxicky.

Hypoxie a ischemie[editovat | editovat zdroj]

Hypoxie je snížené zásobení kyslíkem, ischemie je nedostatečné zásobení kyslíkem, které není schopno pokrýt potřeby dané tkáně. Příčinou může být nedostatečný přísun kyslíku do organismu nebo již výše zmiňovaná vazokonstrikce.
Následkem ischemie je pokles zásob energeticky bohatého ATP v buňkách, jakmile je ATP nedostatek, změní se aerobní glykolýza na anaerobní. Tubulární buňky mají tuto možnost značně omezenou a to vede k brzkému snížení jejich funkce.
Ischemie trvající 25 minut vede k vážným morfologickým změnám, ale ty jsou ještě reversibilní. Dokonce i změny po 40 – 60 minutách mohou být reversibilní. Teprve nedostatek delší než dvě hodiny způsobí trvalé změny ve stavbě a funkci ledvin.

Nefrotoxiny[editovat | editovat zdroj]

Nefrotoxicky působí celá řada endogenních i exogenních substancí.
Z endogenních jsou to bílkoviny hemoglobin a myoglobin uvolněné ve velkých množstvích do krevního oběhu při masivní hemolýze nebo poškození svalů. Tyto látky působí přímo na tubulus. Zánětlivé mediátory uvolněné do oběhu v rámci MODS nebo sepse působí nefrotoxicky nepřímo pomocí vazokonstrikce.
Mezi exogenní nefrotoxiny hrají velmi důležitou roli aminoglykosidová antibiotika (např. gentamycin).

Rizikové faktory[editovat | editovat zdroj]

Mezi rizikovými faktory jsou mnohé, které pravděpodobnost selhání ledvin výrazně zvyšují :
´´ chronické rizikové faktory ´´  : dlouhodobá arteriální hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění ledvin a srdce, vysoký věk, nadužívání léků proti bolesti.
´´ akutní rizikové faktory ´´: objemový deficit, náhlá hypotenze, infekce, hemolýza, rhabdomyolýza, akutní pankreatitis, terapie neurotoxickými farmaky
Z širšího hlediska hrají velkou roli polytrauma, sepse, pankreatitida a popáleniny. Pokud nejsou ledviny přímo postiženy, nejvyšší riziko pro vznik akutního renálního selhání je multiorgánové selhání (MODS).

Fáze[editovat | editovat zdroj]

  • Iniciace : Působení vyvolávající příčiny s poklesem prokrvení ledvin, glomerulární filtrace a poškození tubulů. V této fázi ještě nejsou příznaky viditelné.
  • Oligurická fáze: Tvorba moči je snížena. Hodnoty laboratorních nálezů jsou v této fázi zvýšeny (např. kreatinin, draselné ionty). Trvá 1 - 3 dny, v případě nefrotoxického poškození až 2 týdny. Osoba je hyperhydratována.
  • Polyurická fáze: trvá zpravidla jen dny. Vyznačuje se masivní diurézou (5 - 6 l/den). Dochází ke zotavování, pozvolné úpravě glomerulární filtrace, avšak je omezená resorpční schopnost ledvin. Dochází ke ztrátám solí (zejm. hypokalemii) a k dehydrataci.
  • Zotavení : U 80 – 90% pacientů se v průběhu dalších několika měsíců funkce ledvin zcela upraví. Glomerulární filtrace a resorpce jsou v normě. U zbývajících pacientů je nutno počítat s následky ve formě chronické renální insuficience.

Diagnosa[editovat | editovat zdroj]

Akutní renální selhání může probíhat an-, olig- nebo polyuricky. V anamnéze je při podezření na akutní renální selhání nutno pátrat po rizikových faktorech. Při vyšetření musíme pátrat po dehydrataci nebo naopak hyperhydrataci. Krom toho je důležitá i palpace ledvin, močového měchýře a prostaty. Pacient může cítit neohraničené bolesti v břiše, může zvracet, mít přechodně anorexii, stejně i neprůchodnost střevní (ileus). V naléhavých případech můžeme pozorovat i hypoventilaci, foetor uremicus, spavost až uremické kóma. Na EKG jsou změny v oblasti vlny T, která má špičatý tvar, vlna P je zmenšená. Dochází k prodlužování intervalů QRS a PQ. Dochází k bradykardii (snížená srdeční frekvence). Změny na EKG jsou indikací k dialýze. Dalšími srdečními postiženími jsou arytmie, vysoký krevní tlak a perikarditida. Neřešené selhávání ledvin může vést k zástavě srdce. V plazmě je zvýšená hladina močoviny, kreatininu a draselných iontů (absolutní indikací k dialýze je hodnota nad 6 mmol/l), naopak je snížená hladina sodných iontů. Někdy jsou patrné edémy. Dochází ke sníženému vylučování fosfátů ledvinami. Pacient má metabolickou acidózu, v těžkých případech je indikací k dialýze.

Terapie[editovat | editovat zdroj]

  • terapie základního onemocnění vedoucího k akutnímu renálnímu selhání
    • optimální šoková terapie (zajištění dostatečného prokrvení a přísunu kyslíku do ledvin)
    • vysazení neurotoxických léčiv
    • revaskularizace při uzávěru arteriálního nebo žilního zásobení ledviny
    • urologická terapie u postrenálního selhání (suprapubická nebo transuretrální katetrizace
  • symptomatická terapie
    • udržení vodní a elektrolytové bilance
    • dietoterapie: úprava výživy - dostatečný přísun kalorií (160 - 200 kJ/kg/den)
      • nízkobílkovinné diety: 0,5 - 1,2 g bílkovin na kg váhy/den (určí lékař podle komplikovanosti onemocnění, aktuální potřeby a nutnosti dialyzační léčby)
      • parenterální výživa (podání roztoku aminokyselin, 10 - 20 % roztoku tukových emulzí, hypertonické glukózy v dávce 0,3 g/kg/hod., tj. 6 - 8 g glukózy na kg váhy/den)
    • upravit dávky medikamentů vylučovaných ledvinami + žádné neurotoxické medikamenty
    • udržení dostatečné diurésy při oligurickém renálním selhání, pomocí kličkových diuretik (pomocí nich dosáhneme zvýšení diurézy, nikoli však vzestupu glomerulární filtrace, diuretika nemají vliv na zvýšení ledvinných funkcí)
    • v časné fázi myoglobinurického akutního selhání u ještě zachovalé diurézy pokusit se o forsírovanou alkalickou diurézu (pH větší než 7)
  • pokud se ledviny nepodaří zachránit, přichází na řadu kontinuální dialýza a následně transplantace ledvin

Reference[editovat | editovat zdroj]

V tomto článku byl použit překlad textu z článku akutes Nierenversagen na německé Wikipedii.