Rosenhanův experiment

Rosenhanův experiment (také známý jako Thud experiment) je kontroverzní experiment zpochybňující platnost psychiatrické diagnostiky. V roce 1973 americký psycholog David Rosenhan, profesor Stanfordovy univerzity, publikoval v časopise Science studii s názvem „On Being Sane in Insane Places“ (tj. Jak být zdravý na nezdravých místech).

Experiment proběhl pravděpodobně v letech 1969–1972. Rosenhan a sedm dalších duševně zdravých osob (tzv. pseudopacientů) se nechali přijmout do psychiatrických léčeben tím, že předstírali sluchové halucinace, poté se však chovali zcela normálně. Všichni byli diagnostikováni s duševní poruchou (sedm se schizofrenií, jeden s bipolární afektivní poruchou) a propuštěni až po průměrně 19 dnech s diagnózou schizofrenie v remisi.

Experiment je považován za zásadní kritiku psychiatrické diagnostiky a přispěl k reformě psychiatrických institucí a deinstitucionalizaci pacientů. Od publikování je však předmětem intenzivní kritiky a v posledních letech byly vzneseny vážné pochybnosti o věrohodnosti publikovaných dat.

Kontext a motivace experimentu

Rosenhan byl k experimentu inspirován přednáškou Ronalda D. Lainga, psychiatra spojeného s antipsychiatrickým hnutím, jako způsob, jak otestovat spolehlivost psychiatrických diagnóz.

Průběh experimentu

Pseudopacienti a jejich profily

Součástí experimentu bylo celkem 9 účastníků tzv, "pseudopacientů", nicméně data devátého z nich nebyla do publikované zprávy zahrnuta, protože zfalšoval aspekty své osobní historie včetně rodinného stavu a vztahů s rodiči, takže jeho experimentální chování nebylo totožné s ostatními.

Osm dobrovolníků tvořilo různorodou skupinu. Jeden byl dvacetiletý postgraduální student psychologie, zbývajících sedm dobrovolníků bylo starších. Mezi dobrovolníky byli psychologové, pediatr, psychiatr, malíř i žena v domácnosti. Celkem se experimentu zúčastnily tři ženy a pět mužů.

Všichni dobrovolníci používali pseudonymy, aby jim jejich údajné diagnózy později nezpůsobily potíže. Ti, kdo pracovali v oboru duševního zdraví, uvedli jiné povolání, aby se vyhnuli zvláštní pozornosti, která by mohla být nemocným kolegům poskytnuta ze zdvořilosti nebo opatrnosti.

S výjimkou Rosenhana (který byl první pseudopacient a jehož přítomnost byla známa správci nemocnice a hlavnímu psychologovi), nebyla přítomnost dobrovolníků ani povaha výzkumného programu personálu nemocnic známa.

Postup při přijetí

Pro tento experiment bylo vybráno 12 nemocnic, které se nacházely v pěti různých státech na východním a západním pobřeží USA. Mezi vybranými nemocnicemi byla jak stará tak nová zařízení, tak i zařízení zaměřená na výzkum, zařízení s dobým poměrem personálu vzhledem k počtu pacientů, tak i zařízení trpící jeho nedostatkem. Pouze jedna z nemocnic byla striktně soukromá, všechny ostatní byly podporovány státními nebo federálními fondy, nebo v jednom případě univerzitními fondy.

Po telefonickém domluvení schůzky se dobrovolník dostavil na přijímací oddělení a stěžoval si, že slyší hlasy. Když byl dotázán, co hlasy říkají, odpověděl, že byly často nejasné, ale pokud mohl říct, říkaly "prázdný" (empty), "dutý" (hollow) a "úder/klepání" (thud). Hlasy byly neznámé a byly stejného pohlaví jako dobrovolník.

Volba těchto příznaků byla motivována jejich podobností s existenciálními příznaky. Takové příznaky údajně vznikají z bolestivých obav o vnímanou absenci smyslu vlastního života. Je to, jako by halucinující osoba říkala: "Můj život je prázdný." Volba těchto příznaků byla také určena absencí jediné zprávy o existenciálních psychózách v literatuře.

Kromě tvrzení příznaků a zfalšování jména, povolání a zaměstnání nebyly provedeny žádné další změny osoby, historie nebo okolností. Významné události ze života každého z dobrovolníků byly prezentovány tak, jak skutečně proběhly. Vztahy s rodiči a sourozenci, s manželem/manželkou a dětmi, s lidmi v práci a ve škole, v souladu s výše uvedenými výjimkami, byly popsány podle reality. Dle autora pokud vůbec něco, silně zkreslovala následné výsledky ve prospěch detekce duševního zdraví, protože žádná z jejich historií nebo současného chování nebyla vážně patologická žádným způsobem.

Poznámka: Novější výzkum (Scull, 2023) na základě lékařských záznamů ukázal, že alespoň u jednoho z dobrovolníka byly nemocnici sděleny další příznaky jako neschopnost spát, pocit chladu, neschopnost pracovat šest měsíců, citlivost na rádiové signály, sebevražedné myšlenky atd. Také bylo pozorováno grimasy a škubání.

Chování po přijetí

Okamžitě po přijetí na psychiatrické oddělení dobrovolník přestal simulovat jakékoli příznaky abnormality. V některých případech došlo ke krátkému období mírné nervozity a úzkosti, protože žádný z nich opravdu nevěřil, že bude přijat tak snadno. Dobrovolníci měli strach, že budou okamžitě odhaleni jako podvodníci Jejich nervozita byla tak zcela přiměřená novosti nemocničního prostředí a rychle odezněla.

Kromě této krátké nervozity se dobrovolník choval na oddělení tak, jak se choval běžně, mluvil s ostatními pacienty a personálem tak, jak by běžně mluvil. Protože na psychiatrickém oddělení nebylo příliš aktivit, pokoušel konverzovat s ostatními pacienty a personálem. Když se ho personál zeptal, jak se cítí, uvedl, že je v pořádku, že již nepociťuje žádné příznaky. Ochotně reagoval na pokyny ošetřovatelů, na výzvy k užití léků (které však nepolykal) a na pokyny v jídelně. Kromě aktivit na oddělení trávil čas zapisováním svých pozorování o oddělení, jeho pacientech i personálu. Tyto zápisy dobrovolníci zpočátku prováděli tajně, ale jakmile zjistil, že tomuto nikdo nevěnoval příliš pozornosti, pokračoval v zapisování zcela otevřeně a na veřejných místech jako je například denní místnost.

Pseudopacient, stejně jako skutečný psychiatrický pacient, vstoupil do nemocnice bez předběžné znalosti, kdy bude propuštěn. Psychický stres spojený s hospitalizací byly značný a všichni kromě jednoho z pseudopacientů si přáli být propuštěni téměř okamžitě po přijetí. Byli tedy motivováni nejen k tomu, aby se chovali zdravě, ale aby byli vzory spolupráce. Že jejich chování nebylo žádným způsobem rušivé, potvrzují ošetřovatelské zprávy, které byly získány o většině pacientů. Tyto zprávy jednotně uvádějí, že pacienti byli "přátelští", "kooperativní" a "nevykazovali žádné abnormální projevy".

Výsledky přijetí a propuštění

Dobrovolníci byli přijati do 12 psychiatrických nemocnic po celých Spojených státech, včetně podfinancovaných veřejných nemocnic ve venkovských oblastech, městských univerzitních nemocnic s vynikající pověstí a jedné soukromé nemocnice.

Přestože byli prezentováni s identickými příznaky, sedm bylo diagnostikováno se schizofrenií ve veřejných nemocnicích a jeden s maniodepresivní psychózou (optimističtější diagnóza s lepšími klinickými výsledky) v soukromé nemocnici.

Délka hospitalizace se pohybovala od 7 do 52 dnů a průměr byl 19 dnů. Dobrovolníci nebyli dle autora pečlivě pozorováni, ale toto selhání zjevně vypovídá více o tradicích v psychiatrických nemocnicích než o nedostatku příležitosti.

Všichni kromě jednoho byli propuštěni s diagnózou schizofrenie v remisi. V žádném okamžiku během hospitalizace nebyla nikým z personálu vznesena žádná otázka ohledně simulace kteréhokoli z dobrovolníků. Ani neexistují žádné indikace v nemocničních záznamech, že by byl stav dobrovolníka podezřelý. Naopak, jakmile byl označen jako schizofrenický, zůstal již navždy s touto nálepkou. Pokud měl být dotyčný propuštěn, musel být označený jako v remisi, ale nebyl zdravý, ani podle názoru instituce nikdy zdravý nebyl.

Navazující experiment

Po zveřejnění výsledků experimentu v roce 1973 v článku v časopisu Science se Rosenhan dočkal ostré kritiky. Jedna nemocnice prohlásila, že takové chyby by se v jejich instituci stát nemohly.

Rosenhan s nimi dohodl, že během následujících tří měsíců může vyslat jednoho nebo více dobrovolníků a personál měl hodnotit každého přicházejícího pacienta na škále 1-10 podle pravděpodobnosti, že jde o podvodníka.

Ze 193 pacientů, kteří se během této doby dostavili:

• 41 pacientů bylo označeno s vysokou jistotou za podvodníka alespoň jedním členem personálu,
• 23 bylo podezřelých alespoň jednomu psychiatrovi,
• 19 bylo podezřelých psychiatrovi i jinému členu personálu.

Ve skutečnosti Rosenhan nikoho neposlal. Všichni označení jako podvodníci byli tudíž skuteční pacienti s duševními poruchami.

Rosenhan celý experiment uzavřel slovy: "Jakýkoliv diagnostický proces, který se tak snadno poddává masivním chybám tohoto druhu, nemůže být příliš spolehlivý."

Kritika a kontroverze

Soudobá kritika (1970s)

Psychiatr Robert Spitzer a další kritici argumentovali:

• Psychiatrická diagnostika se spoléhá na sdělení pacienta – předstírání příznaků není o nic víc problematické než lhaní o somatických příznacích.
• Seymour S. Kety použil analogii: "Kdybych vypil litr krve a přišel na pohotovost, kde bych zvracel krev, a personál by mě diagnostikoval s krvácejícím vředem, sotva bych mohl přesvědčivě tvrdit, že lékařská věda neumí diagnostikovat tento stav".
• Psychiatři by neměli předpokládat, že pacient předstírá duševní nemoc.
• Studie postrádá realismus – místo řešení skutečných diagnostických problémů (komorbidity, diferenciální diagnostiky) Rosenhan testoval umělou situaci.

Novodobá zpochybnění (2019-2023)

Susannah Cahalan ve své knize "The Great Pretender" (2019) po prozkoumání Rosenhanových pozůstalých dokumentů zjistila:

• Nesrovnalosti v datech – nekonzistentní údaje v různých verzích článku.
• Zavádějící popisy a nepřesné nebo vyfabrikované citace z psychiatrických záznamů.
• Podařilo se jí identifikovat pouze dva z osmi pseudopacientů: samotného Rosenhana a postgraduálního studenta, jehož výpověď byla údajně v rozporu s Rosenhanovým popisem.
• Cahalan vznáší otázku, zda šest dalších pseudopacientů vůbec existovalo, nebo zda je Rosenhan vymyslel.

Andrew Scull (University of California, San Diego) publikoval v roce 2023 v recenzovaném časopise History of Psychiatry článek podporující Cahalanina tvrzení a označil experiment za "úspěšný vědecký podvod" (successful scientific fraud).

Důsledky a vliv

Studie měla výrazný dopad na americkou psychiatrii 70. let. Podle některých experiment přispěl k procesu deinstitutionalizace psychiatrických pacientů a ovlivnil vývoj DSM-III (1980), kde autoři zpřísnili popis příznaků jednotlivých poruch.

Někteří odborníci však zpochybňují míru skutečného dopadu studie. Podle historika Andrewa Sculla by k deinstitutionalizaci došlo i bez Rosenhanovy studie, protože byla primárně motivována fiskálními důvody. Studie poskytla "palivo pro rétoriku reforem", ale její skutečná odpovědnost za konkrétní změny je nejasná.

Podobné experimenty

Předchůdci

• Nellie Bly (1887) – investigativní novinářka se nechala přijmout do psychiatrické léčebny a publikovala reportáž "Ten Days in a Mad-House" o strašných podmínkách.
• Maurice K. Temerlin (1968) – experiment s 25 psychiatry, kterým nechal poslouchat herce předvádějícího mentálně zdravou osobu. Skupině, které bylo řečeno, že "vypadá neuroticky, ale ve skutečnosti je psychotický", 60 % diagnostikovalo psychózu.

Následovníci

• Loring a Powell (1988) – dali 290 psychiatrům totožný přepis rozhovoru s pacientem, polovině řekli, že je černoch, druhé polovině, že je běloch. Zjistili, že klinici přisuzují násilnost, podezíravost a nebezpečnost černým klientům.
• Lauren Slater (2004) – tvrdila, že provedla podobný experiment pro knihu "Opening Skinner's Box", ale nebyla schopna poskytnout důkazy, že experiment skutečně provedla.
• BBC Horizon (2008) – experiment "How Mad Are You?" s 10 subjekty (5 s diagnostikovanou duševní poruchou, 5 bez diagnózy). Tři experti správně identifikovali 2 z 10, chybně diagnostikovali 1 pacienta a 2 zdravé označili za nemocné.
• Flückiger et al. (2024) – dvě studie testující, zda je první klinický dojem psychoterapeutů zkreslen zaměřením na symptomy vs. silné stránky. Našli statisticky významný, ale klinicky zanedbatelný efekt.

Externí odkazy

SLATER, Lauren. Pandořina skříňka. Praha: Argo; Dokořán, 2008. ISBN 978-80-7363-090-4. S. 73–102. 

Související články

• Sebenaplňující předpověď
• Teorie nálepkování
• Stigma (Erving Goffman)