Skolióza

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skoliotická páteř u dospívajícího s idiopatickou skoliózou

Skolióza je jedna z deformací páteře.

Obecně

Skoliózu lze charakterizovat jako trojrozměrnou deformitu se sklonem a posunem obratlů ve frontální (stranové zakřivení), sagitální (změny fyziologické lordózy a kyfózy) a transverzální (rotace páteřního sloupce) rovině. U idiopatické skoliózy zpočátku nejsou strukturální změny obratlů. U skoliózy jsou dislokována nejvíce těla obratlů, jejich oblouky a výběžky méně. V bederní skoliotické páteři jsou při rotaci dorsálně vychýleny (rotovány) příčné výběžky, které na straně vychýlení vytlačují svalovou hmotu, vyčnívají a tvoří bederní hrb. Obvykle patrný je typický hrb při rotaci páteře v hrudní části, kde příčné výběžky jsou následovány žebry a vytváří se tak tzv. paravertebrální prominence. Nejvíce patrná je deformita při Adamsově testu - v předklonu.

Velikost deformity se hodnotí ve všech třech rovinách. Metodou podle Cobba lze odečítat úhlové zakřivení v předozadní projekci (AP = antero-posterior) a v boční projekci (sagitální rovině). Moderními zobrazovacími metodami[1] lze navíc v osovém řezu trupu (v rovině transversální) odečítat rotaci páteře. Vzhledem k rentgenové zátěži i ceně vyšetření (CT, MRI) jsou pro odečítání axiální rotace obratlů používány metody přibližné. Nejméně přesná je metoda podle Nash-Moe, která má jen 5 úrovní. Přesněji lze určit rotaci pomocí speciální šablony podle Perdriolle,[2] nebo původní českou univerzální radiografickou (grafickou) metodou,[3] která byla publikována v časopise Scoliosis Journal.[4] Další metody jsou pro běžnou praxi náročnější a nezískávají přesnější hodnoty.[5]

Neuromuskulární skolióza

Základní příčinou této deformity páteře je vada neuromuskulárního systému. Jedná se o velkou skupinu onemocnění, nejčastější formou je dětská mozková obrna – DMO, muskulární dystrofie a myelomeningokéla. Jedná se o velmi rozmanitou skupinu pacientů, u které je nutný specifický přístup i léčebný postup. Základní neurologické postižení může být jednostranné, oboustranné, progredující nebo stacionární. Stejně tak je nutno přihlédnout k mentálnímu postižení pacienta.

Léčení a sledování těchto mladých pacientů je velmi složité a poměrně komplikované. Řada pacientů je schopna samostatné chůze, velká část jich však je odkázána na invalidní vozík. Progredující deformita páteře a pánve postupně zhoršuje kvalitu sedu a v některých případech ho může časem i zcela znemožnit. Křivka se v závislosti na tíži neurologického postižení a věku zhoršuje.

Neuromuskulární skolióza – léčba

Na deformitě se nepodílí jen páteř, ale i postavení pánve a kyčelních kloubů, které je nezbytné vyšetřit. Co se terapie týče, je samozřejmě na prvním místě cílená rehabilitace, protetické pomůcky, včetně korzetu. Nutno však přihlédnout vždy k toleranci pacienta k protetické pomůcce. Operační řešení je nutné při progresi křivky, při nestabilním sedu, kolapsu páteře. A to v případě, je-li reálný předpoklad, že pacientovi umožníme opět sed nebo chůzi třeba i s dopomocí. Tyto někdy velmi komplikované a víceetapové výkony však výrazně zlepší kvalitu života i rehabilitační a ošetřovatelskou péči. Nelze jednoznačně říci, od kolika stupňů by se mělo operovat a které pacienty je nutno operačně ošetřit. Otázka neuromuskulárních křivek je velmi složitá jak ve smyslu konzervativní, tak operační terapie. Při operačním řešení je často nutno do fúze zahrnout i pánev a stabilizovat tak celý trup. Mnohdy je operační postup několikafázový. Během jednotlivých operací musí mladý pacient strávit na tzv. Halo-trakci i několik týdnů. Tato procedura je nutná k lepší definitivní korekci křivky. Tato Halo-trakce zahrnuje konstrukci, která je připevněna na lebku, dalším opěrným bodem může být pánev nebo u mladších pacientů stehna. Tato „konstrukce“ pomáhá v postupném pomalém „natahování“ a uvolňování zakřivení páteře, kterým se docílí lepší definitivní korekce deformity.

Kongenitální skolióza

Jedná se o deformity páteře (skoliózy, kyfózy, kyfoskoliózy.), se kterými se dítě již narodí. Poměrně často jsou doprovázeny dalšími vrozenými vadami (u 30 % jsou i abnormality ledvin, u 40% abnormality na míše).

75% dětí s kongenitální skoliózou progreduje postupně s věkem. Z toho 2/3 výrazně a 1/3 méně výrazně. Pouze 25% kongenitálních křivek je stacionárních. Zhoršování velikosti křivky je zejména ve dvou věkových obdobích, a to od narození do 3 let, a poté v období pubertálního věku (období růstového zrychlení).

Rozdělení dle typu

Porucha formace (poloobratel, čtvrtobratel)

Ze všech kongenitálních anomálií páteře se vyskytuje nejčastěji. Jde o poruchu, kdy některá část obratlového těla není vyvinutá. Existuje několik typů tzv. „poloobratlů“, které se manifestují různým způsobem. Může se jednat o nevyvinutí přední nebo bočné poloviny obratle. Mohou se vyvinout na několika místech páteře. Dle jejich umístění a počtu lze odhadnout, bude-li se křivka výrazně zhoršovat nebo ne.

Porucha segmentace (kongenitální lišta)

Jde o poruchu, kdy je několik obratlů nad sebou v některém místě obratlového těla srostlých. V místě nesegmentovaného úseku páteř neroste, což vede v období růstu k její deformitě. Nejzávažnější je jednostranná nesegmentovaná lišta, která vede k těžké skolióze a zhoršuje se až do ukončení růstu.

Smíšené poruchy

Kombinace výše zmíněných.

Terapie

Sledování a léčení kongenitálních skolióz a dalších vrozených vad se musí zahájit hned při zjištění. Léčba se bude řídit charakterem vady a velikostí zakřivení. Součástí sledování jsou vždy opakované RTG snímky páteře. U malých nezávažných nebo kompenzovaných křivek je vhodné pouze sledování v odstupu 6-12 měsíců. Základem celého léčebného postupu je nepřipustit progresi, tedy zhoršování křivky.

Korzet v mnoha případech progresi křivky nezastaví, a je proto málokdy indikován. Většinou je nutná chirurgická léčba, která se musí uskutečnit již v útlém věku dítěte. Většinou se jedná o krátké zpevnění páteře (spondylodézu), odstranění poloobratle, za nebo bez použití osteosyntetického (kovového) materiálu. Pooperačně je většinou nutné dlouhodobé nošení korzetu. Časté jsou i opakované operační výkony během růstu. Operace u dětí do 4 let nejsou výjimkou. Rodiče se často obávají, že operace deformity může vést k pomalejšímu růstu těla. Opak je však pravdou, protože páteř postižená vrozenou vadou spíše „roste do deformity“ než do výšky.

Léčba konzervativní

Konzervativní léčbou se rozumí neoperační léčba skoliózy (sledování, léčba korzetem a cvičení).

Pokud je na RTG snímku vychýlení páteře do 10°, pak tento nález nepovažujeme za skoliózu v pravém slova smyslu. U zdravých jedinců je běžné zakřivení v hrudním úseku páteře okolo 5°. Je-li však na RTG snímku přítomna rotace obratlů, je-li přítomná skolióza v rodině, předpoklad dalšího růstu a jiné rizikové faktory, pak raději tyto děti sledujeme.

Při RTG záchytu křivky v rozmezí 10° až 20° a při předpokladu růstového zrychlení děti sledujeme a opakujeme RTG snímky páteře v rozmezí 6-12 měsíců. Je velice výhodné použít korzet jen na noční režim, nejlépe speciální ortézu (jako je noční modifikace Cheneau, Caen, Charleston apod.). Toto řešení ve většině případů zastaví dosavadní progresi při minimálním obtěžování pacienta korzetem.

U křivek 20° až 50° a při předpokladu dalšího růstu je již indikováno a doporučeno léčení trupovými ortézami, tzv. „korzety“ (2, 3). U většiny typů korzetů je děti nosí nejčastěji 23 hodin denně, tedy v nich i spí. To platí především pro juvenilní skoliózu (2, 3). Používají se i zkrácené režimy, které mají slušné léčebné účinky. Například používání ve škole a na spaní, odpoledne bez ortézy, případně jen úleva od korzetu několik hodin odpoledne. Který typ korzetu bude nejvhodnější, záleží na charakteru, velikosti křivky a na věku, kdy je korzet naložen. Nejčastěji se používají korzety těchto typů: Cheneau korzet a jeho modifikace, obecně pak skupina mnoha typů pod označením TLSO korzet, Milwaukee korzet, který je v dnešní době již zastaralý, CAENŚ korzet, CHARLESTON korzet a další typy pro noční režim (1). Mnohé křivky na korzet velmi dobře zareagují a léčba vede ke korekci křivky a většinou brání její progresi. Část křivek však má značnou tendenci ke zhoršování (při nedůsledném používání korzetu), proto za úspěch konzervativní terapie považujeme, že se křivka nezhoršuje. Všeobecně pro hodnocení úspěšnosti léčby v průměru platí, že výsledné zakřivení v dospělosti se prakticky neliší od hodnoty křivky při zahájení léčby u průměrně kvalitních korzetů. Při použití kvalitní ortézy (korekce křivky o 30 %, nejlépe o 50% a více) však toto tvrzení neplatí (1). Pokud je používána podle předpisu a v průběhu léčby dojde k trvalé korekci a korzet se předčasně nevysadí, zůstává trvalá korekce i po ukončení korzetoterapie v období zralosti skeletu (okolo 18 let věku) (1). Obecně platí, že čím větší křivky, tím je potřeba delší ponechání nočního režimu (až např. do 22 let - Dr. Cheneau) (1). Statistiky ukazují významnou účinnost korzetoterapie při včasném objevení choroby a při včasném zahájení konzervativní léčby. Jsou však případy, kdy se deformita i v korzetu postupně zhoršuje vlivem etiologie nebo při nekvalitní, neúčinné ortéze, či při nedodržování předepsané léčby. Nedílnou součástí terapie je aktivní cvičení (2) a výhodná je i běžná fyzická aktivita v korzetu. V případě, že je korzet používán pravidelně podle předpisu, lze i aktivně sportovat (1), přičemž tréninky by neměly přesahovat rozumnou úroveň, maximálně 8 – 10 hodin týdně. Problém bývá s rozpoznáním kvalitního a neúčinného korzetu, které se mohou laikovi vizuálně zdát jako prakticky stejné (1). Zásadní parametr kvality je stupeň korekce (30% a vyšší) při vhodném tvarování, které zásadně neomezuje a nezpůsobuje další komplikace (1). Při zhoršení křivky nad 40° se zvažuje operační řešení, nad 50° je již většinou třeba u rostoucího jedince sáhnout k operačnímu řešení (2, 3).

Léčba operační

Jestliže selže konzervativní postup nebo pacient přichází k vyšetření již s vyvinutou deformitou, je nutná její operační korekce a stabilizace. Toto rozhodnutí je poměrně závažné jak pro lékaře, tak pro pacienta a jeho rodiče.

Smyslem operace je zakřivení co nejvíce narovnat a v tomto narovnání trvale udržet, uvolnit nitrohrudní orgány (srdce, plíce), aby se mohly normálně vyvíjet a podstatně tak zlepšit kosmetický vzhled operovaného. Existují dvě možné přístupové cesty k páteři: přední a zadní. O který operační přístup se bude jednat rozhodne lékař na základě charakteru křivky. Předoperačně je nutné pořídit a zhodnotit RTG snímky v různých polohách a projekcích, které jsou nezbytné k upřesnění rozsahu operace.

Zadní přístup

Během výkonu leží pacient na břiše a operační řez je podélný ve střední čáře páteře. Vlastní výkon na páteři spočívá v naložení kovového instrumentária (titanová slitina, dříve ušlechtilá ocel), které se skládá ze dvou tyčí umístěných po obou stranách páteře a uchycených k obratlům pomocí šroubů, svorek a háčků. Touto instrumentací páteř v potřebném rozsahu korigujeme, derotujeme a stabilizujeme. Navíc je nutné připojit v rozsahu instrumentace tzv. zpevnění páteře, kdy rozrušíme meziobratlové klouby, snášíme povrchní vrstvu zadních částí jednotlivých obratlů a na takto obnaženou plochu umístíme kostní štěpy někdy odebrané z lopaty kosti kyčelní nebo získané z obnažené páteře a doplněné osteoinduktivním materiálem. K pooperačnímu doléčení obvykle přikládáme vhodný korzet.

Přední přístup

Tento operační postup se v posledních letech stále více uplatňuje tam, kde to povaha zakřivení dovolí. Výhodou tohoto přístupu je menší jizva - kosmeticky méně rušivá, méně operovaných obratlů, lepší korekce křivky a její derotace. Pooperačně není u většiny pacientů nutný korzet. Jizva je umístěna podle typu křivky vlevo nebo vpravo po straně trupu je z větší části kryta paží. Ke korekci a stabilizaci používáme rovněž kovovou instrumentaci poněkud odlišnou od zadního přístupu, ale principy napřímení křivky jsou obdobné.

Pooperačně je pacient sledován na jednotce intenzivní péče, kde se sledují a dle potřeby regulují jeho základní životní funkce, tiší se bolesti a pečuje se o operační ránu. Řízená rehabilitace začíná v pooperačním období prakticky hned 2. den – dechová cvičení, cvičení na lůžku. Vertikalizaci, tedy nácvik chůze po operaci, zahajujeme dle možnosti a typu výkonu od 3. dne, v případě potřeby přiložení korzetu až kolem 4. až 6. dne. Jde o bivalvovaný korzet, který se skládá ze dvou dílů. 14. pooperační den odstraňujeme stehy a pacienta propouštíme do domácí péče. Při propuštění je plně informován a podrobně seznámen ošetřujícím fyzioterapeutem o rozsahu cvičení doma, režimových opatřeních, možnostech zátěže apod. Naše zkušenosti jsou takové, že v době propuštění nejsou nutné žádné další léky proti bolesti. Návrat do práce či školy je zcela individuální, ale neměl by být v rozporu s doporučením lékařů (většinou 3-6 týdnů od operace).

Prevence

Velice důležitým předpokladem je včasná diagnóza. V případě jakýchkoliv podezření na špatné držení těla je nutné neprodleně navštívit lékaře, který poskytne bližší informace k této problematice. Je-li stanovena diagnóza skoliózy, mělo by dítě začít s nějakou sportovní aktivitou, která posiluje svaly zad. Jedním z těchto sportů je například plavání. Na druhé straně platí, že by měly být omezeny sporty, které páteř silně zatěžují, například squash, umělecká gymnastika, skok do výšky. Rozdíly v délce nohou mohou být vyrovnány pomocí ortopedické obuvi, čímž se také zmírní zátěž páteře.

Reference

  1. ↑ http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad0701_74.pdf
  2. ↑ http://www.ortopediadominguez.com/vtorsiometer/vtorsiometer-faqs.html
  3. ↑ http://www.anglespine.com
  4. ↑ http://www.scoliosisjournal.com/content/9/1/11
  5. ↑ http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1748-7161-3-16.pdf

Související články

Externí odkazy

Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Skolióza&oldid=15907245“