Poranění míchy

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na navigaci Skočit na vyhledávání
Poranění míchy
Cervical Spine MRI (T2W).jpg
Obrázek magnetické rezonance poranění míchy v krční oblasti
Klasifikace
DSM-IV 12327
MeSH D013119

Poranění míchy nebo míšní poranění, lék. též míšní léze je souborný název pro devastující změny v míše, které způsobí dočasně nebo trvale změny její funkce. Změnou je například ztráta motoriky, čití nebo autonomních funkcí těla využívajících míchu pod místem míšní léze.

Epidemologie[editovat | editovat zdroj]

Nejčastější příčinou míšních lézí (70 %] jsou úrazy a z nich početně nejvýznamnější jsou dopravní úrazy. K dalším příčinám patří pády (zejména u osob nad 45 let), nehody (především skoky do mělké vody), sportovní úrazy a kriminální delikty. Ostatní příčiny jsou vaskulární a PPvertebrogenní]] nemoci, tumory, záněty, roztroušená skleróza, infekční onemocnění, vývojové a degenerativní onemocnění.[1][2] Statistiky poranění míchy jsou poměrně variabilní dle zemí. V USA je udáváno 39 případů poranění míchy na 1 milion obyvatel za rok, v západní Evropě je pak 16 na 1 milion.[3][4] Prevalences se pohybuje od 236 na milion v Indii do 1800 na milion v USA.[5] ČR je udáván výskyt více než 200 traumatických a kolem 100 dalších nových případů za rok. Počet nemocných v USA se odhaduje v mezích 225 000 až 296 000 obyvatel. Nejobvyklejší lokalizace poranění je na úrovni C5, C4 a C6. Nejvyšší frekvence zranění je v červenci, nej­menší v únoru. Nejobvyklejší den je sobota, častější výskyt je za denního světla. Vysoký podíl má souvislost s přítomností alkoholu (17- 49%). Průměrný věk zraněných se zvyšuje na 41 let, přičemž v roce 1979 to bylo 29 let. Traumatická poranění jsou častější do 40 let, zatímco netraumatická nad 40 let. Výskyt je asi 4krát častější u mužů.[6]

Prevence[editovat | editovat zdroj]

Prevence poranění spočívá v důrazu na bezpečnost silničního provozu, v boji proti návykovým látkám při řízení, protí řízení vozidla při únavě nebo nízké koncentraci řidiče na řízení (děti ve vozidle, telefonování). Dalším bodem je vývoj ochranných prvků (reflexní materiály, air-bagy, bezpečtností pásy, dětské sedačky) a stavba postupných bariér (odstranění betonových kvádrů, kovových svodidel, stromů). Prevence směřuje i do oblasti výchovné např. upozornění na nebezpečí skákání do neznámé vody a zabezpečení stelných zbraní (pojistka).[7]

Typy poranění[editovat | editovat zdroj]

Typy poranění lze hodnotit dle stavu motorických funkcí: (paréza/plegie), senzitivních funkcí (kvantitativnídysestezie, hypestezie, anestezie a kvalitativní – povrchové, hluboké čití, disociované poruchy). sfinkterové, poruchy (retence a inkontinence) a vegetativní poruchy (hypertenze, pulzující cefalea, bradykardie, profuzní pocení, piloerekce,flush, (kardiální arytmie, fibrilace síní, supraventrikulární extrasystoly, poruchy atrioventrikulárního převodu).

Klasifikace míšních tramat podle Frankela
A. Úplný neurologický výpadek žádné hybné a senzorické funkce pod úrovní léze
B. Nekompletní neurologická léze zachovány pouze senzorické funkce
C. Nekompletní neurologická léze částečně zachována hybnost, svalová síla pod 3
D. Nekompletní neurologická léze zachována hybnost, svalová síla nad 3
E. Motorické a senzorické funkce v normě


Hodnocení svalové síly podle svalového testu
stupeň 5 Pacient udrží proti maximálnímu odporu, plný rozsah pohybů
stupeň 4 Udrží proti silnému, střednímu odporu a gravitaci, plný rozsah pohybů
stupeň 3 Kontrakce s pohybem proti gravitaci, plný rozsah pohybů
stupeň 2 Kontrakce, pohyb slabý, neomezený při vyloučení gravitace
stupeň 1 Slabá kontrakce, žádný pohyb (záškub, stopa)
stupeň 0 Žádná kontraktilní aktivita


Poranění páteře po úrazech můžeme rozdělit podle lokace postižení, viz obrázek.

Částečná míšní léze: Centrální míšní syndrome (nahoře), Syndrom přední míšní arterie (uprostřed), a Brown-Séquardův syndrom (dole)

Poranění páteře můžeme rozdělit do několika skupin dle typu funkční poruchy:

  • Komoce – porucha způsobená edémem nebo krátkodobou ischémií, trvá několik hodin, plegie se upravuje ad integrum do 24 hodin
  • Kontuze – strukturální poškození míchy přímo traumatem nebo krvácením
  • Whiplash syndrom – vzniká při nárazu do zadní části auta, poranění krční míchy z prudké flexe a následné extenze – úporné bolesti hlavy s iradiací do horních končetin, vegetativní poruchy, závratě
  • Hematomyelie – krvácení do míchy, vzniká intramedulární léze
  • Brown-Séquardův syndrom - hemisekce míchy vpravo nebo vlevo. Vzniká po penetrujících poraněních, při extramedulárních tumorech, RS, krvácení, ischemii, zánětu, či iatrogenně. Má relativně dobrou prognózu
  • Komprese míchy zepředu - porucha motoriky, porucha čití pro bolest a teplo, zachované čití pro polohocit
  • Intramedulární léze – hlavně v krční oblasti, porucha hybnosti výraznější na horních končetinách
  • Transversální léze míšní - paraplegie nebo kvadruplegie, retence moče, míšní šok, pokud je léze v oblasti intumescencí, jsou navíc i periferní parézy. TLM je provázena vegetativními příznaky – pokles TK (porucha sympatiku → relativní hypovolémie, tzv. traumatická sympatektomie), bradykardie, u mužů priapismus nevede ale k šoku. Míšní šok trvá 2-3 týdny, po to dobu distálně od léze je svalová atonie, areflexie (pseudochabá plegie) a až po jejím odeznění vzniká obraz centrální parézy (spasticita a hyperreflexie). U poranění krční míchy – obrna i mm. intercostales, dýchání je abdominální, ohrožuje život respirační insuficiencí obrna nad C3 vede okamžitě k zástavě dechu (nn. phrenici), pokud je pacient resuscitován, je závislý doživotně na UPV nebo na trvalé stimulaci freniku. Po 24 hodinách trvání léze, kdy se neobjeví známky zlepšení, jde vysoce pravděpodobně o definitivní stav.

Vyšetření[editovat | editovat zdroj]

K vyšetření a nalezení postižené lokace se užívá nejčastěji rentgenu, pro složitější případy pak také CT a MRI.

MRI
Rentgenový snímek

Prognóza[editovat | editovat zdroj]

Poranění míchy sebou obecně nese nevratné důsledky před maximální možnou léčebnou péči. Nejlepší prognózu zajistí úroveň a komplexita zranění měřená dle ASIA 3 dny po zranění.[8] U většiny nemocných se skore A se nevrátí funkční motorické schopnosti, může dojít jen k menším zlepšením.

Komplikace[editovat | editovat zdroj]

Mišní poranění je spojena s mnoha přidruženými komplikacemi: plicní edém, selhání plic, ochrnutí, ztrátu svalové hmoty a dystrofii svalů, proloeženiny a spasiticita. Nejčastější komplikací u pacientů s transverzální míšní lézí nad páteřním segmentem Th6 bývá Autonomní dysreflexie - závažná komplikace, která se projeví u více než poloviny pacientů s míšním poraněním nad šestým hrudním obratlem. Jedná se o syndrom masivní nevyvážené reflexní sympatické aktivity, projevující se paroxyzmální hypertenzí. Jedná se o prudký vzestup krevního tlaku. Hodnoty systolického krevního tlaku se mohou pohybovat až k 250– 300 mmHg a hodnoty diastolického tlaku jsou uváděny i kolem 200– 220 mmHg. Bazální hodnota systolického krevního tlaku u pacienta s míšní lézí nad úrovní Th6 je kvůli poruše sympatické kontroly pouze 90– 110 mmHg. Hypertenze je většinou doprovázena těžkou oboustrannou pulzující bolestí hlavy. Navíc provází riziko orgánové dysfunkce, kardiovaskulárních změn a v krajním případě i riziko smrti. Příčinou tohoto stavu je především distenze močového měchýře způsobená jeho přeplněním, dále jsou to gastrointestinální potíže, převážně distenze rekta při nahromadění stolice, nebo mohou stav zapříčinit i jiné dráždivé podněty v oblasti muskuloskeletárního systému. Patří sem zlomeniny, luxace, nestability a dále heterotopické osifikace, které se mohou rozvinout po poranění míchy v oblasti velkých končetinových kloubů pod úrovní léze. Léčebný postup při epizodě autonomní dysreflexie je zahájen změnou polohy pacienta do sedu či stoje s využitím výhody ortostatického snížení krevního tlaku. Dalším krokem je uvolnění pevných částí oblečení a kompresních pomůcek. Dále je třeba odhalit a eliminovat zdroj dráždění, kterým je nejčastěji přeplněný močový měchýř nebo rektum. Použití antihypertenzní medikace je indikováno, pokud i po provedení výše uvedených kroků přetrvává systolický tlak nad 150 mmHg.[9]

Postupně dochází vlivem absence pohybu i k demineralizovaní kostí a výskytu zlomenin. Naopak pod místem zranění se vyskytuje osifikace měkké tkáně. 24%-45% pacientů trpí depresemi a počet sebevražd je 6x vyšší oproti populaci. Nejvíce sebevražd je v prvních 5 letech po zranění. Mezi mladými pacienty je sebevražda nejčastější příčina smrti. [10][11]

Směry výzkumu léčby[editovat | editovat zdroj]

Vědecký výzkum míří do více oblastí. Základní částí výzkumu je ochrana a regenerace nervové soustavy. V současné době se to týká především léčení sekundárních problémů v krátké době po zranění farmaky proti volným radikálům, apoptóze, zánětu atp.. Buněčná terapie zahrnuje užití mezenchymálních, neurálních a indukovaných pluripotentních kmenových buněk s nadějnými ale nikoliv jednoznačnými výsledky s využitím rústových faktorů BDNF, NGF a NT-3.[12]. Druhým směrem jsou biomateriály typu nanovláken a hydrogelů doposud bez signifikantních výsledků. Třetím směr jsou robotické exoskelety.[13]

Reference[editovat | editovat zdroj]

  1. http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&termId=1376&tname=Poran%C4%9Bn%C3%AD
  2. Sabapathy, V.; Tharion, G.; Kumar, S. (2015). "Cell Therapy Augments Functional Recovery Subsequent to Spinal Cord Injury under Experimental Conditions". Stem Cells International. doi:10.1155/2015/132172. PMID 26240569.
  3. Chehensse, C.; Bahrami, S.; Denys, P.; Clément, P.; Bernabé, J.; Giuliano, F. (2013). "The spinal control of ejaculation revisited: A systematic review and meta-analysis of anejaculation in spinal cord injured patients". Human Reproduction Update 19 (5): 507–26. doi:10.1093/humupd/dmt029. PMID 23820516.
  4. Furlan, J.C.; Noonan, V.; Singh, A.; Fehlings, M.G. (2011). "Assessment of impairment in patients with acute traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature". Journal of Neurotrauma 28 (8): 1445–77. doi:10.1089/neu.2009.1152. PMC 3143408. PMID 20030559.
  5. Field-Fote, E. (26 March 2009). "Spinal cord injury: An overview". In Field-Fote, E. Spinal Cord Injury Rehabilitation. F.A. Davis. ISBN 978-0-8036-2319-4.
  6. Sabharwal, S. (5 September 2014). "Spinal cord injury (Cervical)". In Frontera, W.R.; Silver, J.K.; Rizzo, T.D. Jr. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-22272-3.
  7. Sabharwal, S. (10 prosinec 2013). Essentials of Spinal Cord Medicine. Demos Medical Publishing. ISBN 978-1-61705-075-6.
  8. Peitzman, Fabian & Rhodes 2012, p. 293
  9. WWW.MEDITORIAL.CZ. Autonomní dysreflexie –  závažná komplikace u pacientů po poranění míchy | Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie - proLékaře.cz. www.csnn.eu [online]. [cit. 2017-12-10]. Dostupné online. 
  10. Sabharwal, S. (10 December 2013). Essentials of Spinal Cord Medicine. Demos Medical Publishing. ISBN 978-1-61705-075-6.
  11. Pollard, C.; Kennedy, P. (2007). "A longitudinal analysis of emotional impact, coping strategies and post-traumatic psychological growth following spinal cord injury: a 10-year review". Br J Health Psychol 12 (Pt 3): 347–62. doi:10.1348/135910707X197046. PMID 17640451.
  12. Kabu, S.; Gao, Y.; Kwon, B.K.; Labhasetwar, V. (2015). "Drug delivery, cell-based therapies, and tissue engineering approaches for spinal cord injury". Journal of Controlled Release 219: 141–54. doi:10.1016/j.jconrel.2015.08.060. PMID 26343846.
  13. Louie, D.R.; Eng, J.J.; Lam, T. (2015). "Gait speed using powered robotic exoskeletons after spinal cord injury: A systematic review and correlational study". Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 12: 82. doi:10.1186/s12984-015-0074-9. PMC 4604762. PMID 26463355.