Hemolytická anémie

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání
hemolytická anemie
Krevní nátěr pacienta s mikroangiopatickou hemolytickou anemií a DIC: morfologie krevních buněk je změněná, vidět jsou schizocyty, sférocyty a polychromatofilie erytrocytů
Krevní nátěr pacienta s mikroangiopatickou hemolytickou anemií a DIC: morfologie krevních buněk je změněná, vidět jsou schizocyty, sférocyty a polychromatofilie erytrocytů
Klasifikace
MKN-10 D55-59
MeSH C15.378.071.141
Klinický obraz
Postižený systém krev

Hemolytická anemie je souhrnný název pro heterogenní skupinu onemocnění, při kterých dochází ve zvýšené míře k hemolýze, rozpadu červených krvinek. Příčin je mnoho, hemolytická anemie je projevem několika vrozených poruch, rozpad erytrocytů může být způsoben též autoimunitními procesy, léky, jedy, bakteriálními toxiny, může nastat při diseminované intravaskulární koagulaci, trombotické trombopenické purpuře, hemolyticko-uremickém syndromu, maligní hypertenzi, při odhojování transplantovaného orgánu či jako reakce na inkompatibilní krev přijatou při transfuzi. V závislosti na příčině může být průběh akutní, s rychlým rozvojem anemického syndromu s únavou, bledostí sliznic a kůže, tachykardií a dušností, nebo chronický, při kterém může díky kompenzačním mechanismům organismu stav kompenzovaný a pacient téměř bez příznaků onemocnění.

V závislosti na místě, kde k zániku erytrocytů dochází, se rozlišuje hemolýza extravaskulární, kdy jsou červené krvinky likvidovány makrofágy mimo krevní oběh, nejčastěji ve slezině, dále také v játrech a kostní dřeni, a intravaskulární, v případě, že erytrocyty se rozpadají přímo v cévách. To má vliv na další patogenezi onemocnění: při extravaskulární hemolýze je globin a železo z hemoglobinu ihned recyklováno, zatímco hem je přeměněn na bilirubin. Při zvýšení koncentrace bilirubinu nad určitou mez se objevuje žloutenka. Při intravaskulární hemolýze je ale recyklace hemoglobinu ztížena, hemoglobin se z rozpadajících se červených krvinek uvolňuje do krevní plasmy. Tam se váže na bílkovinu haptoglobin, a teprve tento komplex hemoglobinu a haptoglobinu je vychytáván makrofágy. Je-li intravaskulární hemolýza jen omezená, další osud hemoglobinu je stejný, jako při hemolýze extravaskulární: globin a železo se znovu použije, a hem je konvertován na bilirubin. Při rozsáhlé intravaskulární hemolýze však může dojít k vyčerpání volných molekul haptoglobinu, uvolněný, nenavázaný hemoglobin se v krevní plasmě rozpadá na globinový dimer, který může procházet glomerulární membránou v ledvinových nefronech. Hemoglobin se pak nachází v moči, tento stav se nazývá hemoglobinurie. Je nežádoucí jak z důvodů ztráty železa z organismu, tak protože hemoglobin ledviny poškozuje a může způsobit jejich selhání.

Diagnostika[editovat | editovat zdroj]

  • snížené množství erytrocytů v krevní obraze je společné pro všechny anemie
  • při chronické hemolytické anemii se jedná o anemie regenerativní, počet retikulocytů bude zvýšen, červené krvinky budou větší než je běžné - makrocytóza
  • v krevním nátěru mohou být přítomné patologické formy erytrocytů: sférocyty, schistocyty apod.
  • při intravaskulární hemolýze může být v séru zvýšená aktivita laktát-dehydrogenázy
  • zvýšené množství nekonjugovaného bilirubinu v séru
  • tmavá moč v důsledku přítomnosti velkého množství urobilinogenu, až černá moč při hemoglobinurii, hemosiderinurie při chronické intravaskulární hemolýze
  • Coombsův test je pozitivní při autoimunitních hemolytických anemiích

Nemoci a patologické stavy doprovázené hemolytickou anemií[editovat | editovat zdroj]

Intrakorpuskulární hemolytické anemie[editovat | editovat zdroj]

Krevní nátěr pacienta se srpkovitou anemií

Intrakorpuskulární hemolytické anemie jsou ty, které jsou zapříčiněny patologickou změnou samotných červených krvinek. Většinou se jedná o vrozené, dědičné choroby.

Hemoglobinopatie jsou dědičné vrozené poruchy, při kterých je chorobně změněná struktura hemoglobinu. Jen část hemoglobinopatií způsobuje hemolytickou anemii: nejvýznamnější je srpkovitá anemie, dále vrozenou intravaskulární anemii způsobuje skupina nemocí označovaných jako talasémie, mutace způsobující tzv. nestabilní hemoglobiny či vrozená methemoglobinémie, kde je zkrácené přežívání erytrocytů doprovázeno zhoršenou schopností změněného hemoglobinu přenášet kyslík.

Zkrácení délky života erytrocytů může být způsobeno též mutacemi, které postihují některé z enzymů důležitých pro metabolismus červené krvinky. Zralá červená krvinka nemá jádro, ribozomy ani mitochondrie. Energii pro svojí existenci získává jen anaerobní glykolýzou a po odvržení jádra nemá možnost vyrobit si dodatečně nějaké enzymy, vše, co má, jí musí vydržet až "do smrti". Defekty enzymů potřebných pro anaerobní glykolýzu vede k nedostatečné tvorbě ATP, červená krvinka trpí nedostatkem energie k pohonu Na+/K+ - ATPázy, buňka ztrácí draslík a předčasně odumírá, dochází k intravaskulární hemolýze. Protože snížená aktivita těchto enzymů nemusí vadit jaderným buňkám, hemolýza může být jediným příznakem nemoci. Postižený může být jakýkoliv enzym, nejčastější je nedostatek pyruvát-kinázy. Anemie způsobené poruchami enzymů jsou většinou autozomálně recesivní onemocnění.

Dalším důležitým metabolickým pochodem v červené krvince je syntéza glutathionu. Glutathion je antioxidant, který chrání membránu erytrocytu a hemoglobin před poškozením kyslíkovými radikály. Při nedostatku enzymu glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy (6-G-PD) je schopnost tvořit glutathion omezena a červené krvinky tuto ochranu ztrácí. Hemolýza při této poruše je obvykle vyprovokována zvýšeným oxidačním stresem po požití určitých potravin - typicky semen bobu obecného, nebo při použití léčiv, jako jsou sulfonamidy nebo některá antimalarika. Snížená aktivita 6-G-PD se proto projevuje záchvaty hemolýzy doprovázanými hemoglobinurií a žloutenkou. Protože je gen pro tento enzym umístěn na chromozomu X, nemoc se projevuje hlavně u mužů.

Poslední skupinou intrakorpuskulárních hemolytických anemií jsou ty, při kterých se příčina onemocnění nachází v cytoplasmatické membráně erytrocytu. Hereditární sférocytóza je autozomálně dědičná porucha membrány a cytoskeletu červené krvinky, při které je erytrocyt mechanicky méně odolný, při průchodu cévami ztrácí části membrány a jeho tvar se z piškotovitého změní na kulovitý, než se nakonec v kapilárách úplně rozpadne. Hereditární eliptocytóza je obdobné onemocnění s podobnými příznaky, ale způsobené mutací jiných proteinů. Paroxyzmální noční hemoglobinurie je mezi intrakorpuskulárními hemolytickými anemiemi výjimkou tím, že se jedná o chorobu získanou. Vzniká mutací genu v kmenové buňce kostní dřeně a v důsledku této změny jsou erytrocyty pocházející z této kmenové buňky citlivé k hemolýze v důsledku aktivace komplementu. K rozpadu erytrocytů dochází obvykle v noci, s ranní hemoglobinurií a anemickým syndromem.

Extrakorpuskulární hemolytické anemie[editovat | editovat zdroj]

Krevní nátěr pacienta s autoimunitní hemolytickou anemií, patrná je makrocytóza a přítomnost sférocytů, kulovitých červených krvinek

Extrakorpuskulární hemolytické anemie mají příčinu mimo samotnou červenou krvinku. Jedná se většinou o získaná onemocnění.

Erytrocyty mohou být poškozeny mechanicky, pro takové hemolytické anemie je typická přítomnost schistocytů, deformovaných, fragmentovaných krevních buněk. Příčin takového poškození je nemálo, červená krvinka se může rozpadnout při výskytu vláken fibrinu nebo shluků krevních destiček ve vlásečnicích, takový stav může nastat při DIC, tromboticko-trombocytopenické purpuře nebo při hemolyticko-uremickém syndromu. Hemolýza vzniká jako následek poškození entotelu, tedy výstelky cév, v průběhu vaskulitid, také při akutní glomerulonefritidě a při odmítnutí štěpu po transplantacích. Je součástí tzv. HELLP syndromu, vážné komplikace těhotenství. Červené krvinky mohou být mechanicky ničeny při maligní hypertenzi, při eklampsii, při nádorovém onemocnění a v omezené míře též při průchodu srdcem s implantovanými umělými chlopněmi, nebo při dlouhých pochodech, kdy jsou erytrocyty procházející kapilárami plosek nohou poškozovány opakovaným tlačením hmotnosti těla na pevný podklad, i když tato tzv. pochodová hemoglobinurie je vzácným jevem.

Tepelné poškození červených krvinek je též možné, při popáleninách 3. stupně zasahující aspoň 15% povrchu těla. Erytrocyty jsou rozkládány některými hadími či pavoučími jedy a bakteriálními toxiny, hemolysiny, a zvýšenou koncentrací mědi. Při cirhóze jater může zvýšená hladina LDL zvýšit množství cholesterolu v cytoplasmatické membráně krvinek, která se tak stane tužší a ve slezině dojde k rozpadu buňky.

Hemolýzu způsobují také parazitární onemocnění, hemolytická anemie je jedním z příznaků babesiózy a hemolýzu způsobují též původci malárie, i když v případě této choroby je anemie samotná spíš podružným symptomem nemoci.

Významnou skupinou extrakorpuskulárních hemolytických anemiích jsou ty, při kterých erytrocyty ničí protilátky a komplement. Jedná se tedy o imunitně zprostředkované reakce. Navážou-li se protilátky na membránu červených krvinech, takto označené buňky jsou ve slezině fagocytovány makrofágy.

Protilátky, které jsou vytvářeny proti antigenům na povrchu vlastních červených krvinek, vznikají v rámci systémových poruch imunitního systému, jako je lupus erythematodes, autoimunitní hemolytická anemie může doprovázet některé leukemie nebo lymfom. Protilátky vázající se na erytrocyty mohou vzniknout též po navázání některého léku na membránu erytrocytů a vzniku tzv. haptenu, který podráždí imunitní systém.

Hemolýza erytrocytů plodu protilátkami matky je podkladem vzniku hemolytické nemoci novorozenců. Akutní hemolytická reakce s intravaskulární hemolýzou a rizikem rozvoje selhání ledvin a DIC vzniká při transfuzi, obsahuje-li krev příjemce izoaglutininy, protilátky, proti erytrocytům dárce.

Použitá literatura[editovat | editovat zdroj]

  • NEČAS, Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů I. Praha : Karolinum, 2006. ISBN 80-246-0615-1.