Prohlášení o bezinfekčnosti

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie
Skočit na: Navigace, Hledání

Formulář Prohlášení o bezinfekčnosti je zvláštní formou čestného prohlášení, které je vyplňováno zákonnými zástupci dítěte, před jeho odjezdem např. na: školu v přírodě, táborový pobyt pro děti apod. Tímto prohlášením se zákonní zástupci dítěte zavazují, že dítě netrpí žádným onemocněním, kterým by mohlo ohrozit ostatní děti ve skupině.

Doporučené údaje[editovat | editovat zdroj]

Adam Beneš 30,9, 2005* Vrchlického 676/84 Praha 5

  • termín pobytu,16.8-30,8, 2014
  • LVT Vlachovice 2014

datum,

podpis zákonného zástupce dítěte.


Prohlašuji, že Adam Beneš je zdráv(a). Současně mi není známo, že by jmenovaný(á) v posledních 14 dnech přišel do styku s infekčním prostředím nebo osobami, které onemocněly infekční chorobou. Dítě nejeví známky onemocnění (zvracení, průjem, zvýšená teplota…). Ošetřující lékař ani hygienik nenařídil dítěti zvýšený zdravotní dohled, lékařský dozor při onemocnění nebo karanténní opatření


Den odjezdu :.......... Podpis vlastní nebo zák. zástupců :........................


Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

Externí odkazy[editovat | editovat zdroj]